Civil - Obligaciones. Responsabilidad médica. Responsabilidad de las entidades de seguro. Aplicación o no de la legislación sobre Consumidores y Usuarios.

Sentencia del Tribunal Supremo de 27 de septiembre de 2010 (D. JOSE ANTONIO SEIJAS QUINTANA).

TERCERO.- En el motivo segundo se denuncia la infracción del art. 1101 CC, en relación con el art. 105 de la Ley 50/1980 de Contrato de Seguro, por la imputación de responsabilidad contractual a ADESLAS, que no tenía cubierta la asistencia al parto, y lo que era un seguro de asistencia sanitaria por medio de cuadro médico se convierte en un seguro de reembolso de gastos. Sostiene que, a la vista de los hechos probados, no existe relación contractual con los facultativos intervinientes para la atención al parto de la asegurada. Si estos médicos lo hicieron fue porque la paciente les contrató y les pagó directamente previo abono de los gastos por la aseguradora, por lo que el reembolso de las cantidades hecho por ADESLAS no puede responder al cumplimiento de un contrato de asistencia médica. Concluye diciendo que la obligación de la aseguradora, en este supuesto comunicado y admitido, queda encuadrada en la primera parte del art. 105 LCS, limitándose al pago de ciertas sumas y de los gastos de asistencia médica y farmacéutica y que, en cualquier caso, aún en el supuesto no aceptado de que la entidad estuviera obligada a la prestación del servicio médico de atención al parto, no hubo ninguna negligencia en la prestación del mismo y, por ello, tampoco ninguna negligencia se advierte en el cumplimiento de las obligaciones que exige el art. 1101 del Código Civil.

Se estima.

La responsabilidad de las entidades de seguros de asistencia sanitaria por una mala praxis de los facultativos, personal sanitario o Centros médicos, tal y como señalan las sentencia de 4 de diciembre de 2007 y 4 de junio de 2009, ha venido reconociéndose o rechazándose por la jurisprudencia de esta Sala en función de diversos criterios aplicados, alternativa o combinadamente, en atención a las circunstancias de cada caso, uno de ellos el que resulta de la relación de contrato que contrae la entidad aseguradora de la asistencia médica frente a sus asegurados, basada normalmente en asumir, más o menos explícitamente, que la aseguradora garantiza o asume el deber de prestación directa de la asistencia médica (SSTS de 4 de octubre de 2004; 17 de noviembre de 2004), con apoyo en los precedentes históricos del contrato de seguro de asistencia médica, pues en las mutuas e igualas no existía separación entre la gestión del seguro y la prestación de la asistencia médica, y en el hecho de que el artículo 105 de la Ley de Contrato de Seguro establece como característica del seguro de asistencia sanitaria, frente al seguro de enfermedad o de reembolso, la circunstancia de que "el asegurador asume directamente la prestación de servicios médicos y quirúrgicos".

En el caso, los hechos probados de la sentencia ponen de relieve que entre el codemandado y ADESLAS no existía ninguna relación jurídica que justificase su intervención como anestesista para la concreta atención al parto dirigido por el Dr. Eutimio. Los facultativos fueron contratados y pagados directamente por la paciente, sin que el posterior reembolso del gasto altere esta relación convirtiendo el contrato de seguro de reembolso de gastos sanitarios en uno de prestación de servicios asistenciales o de asistencia médica.

Lo único a lo que se comprometió ADESLAS es al reembolso de los gastos asistenciales, no concertados, en que incurriese la demandante, y es evidente en la modalidad de provisión de la asistencia sanitaria cubierta por la póliza no estaba concertado el Dr. Eutimio para la realización del parto puesto que el mismo se llevó a cabo a partir de una contratación directa de los facultativos por la actora, lo que pone de manifiesto que la asistencia médica quedaba fuera de la organización de los medios asistenciales prestados por la citada entidad para que la provisión del servicio de salud fuera posible, garantizando la disponibilidad de los profesionales y centros hospitalarios correspondientes, pero sin conexión alguna ni con los facultativos ni con el Centro en que se llevó a cabo el parto, que le haga responder de la negligencia o impericia de los mismos, en aplicación del artículo 1101 del Código Civil, por otra parte inexistente pues ninguna infracción de la lex artis se ha imputado a los facultativos.

CUARTO.- En el motivo tercero se denuncia la aplicación indebida del art. 28 de la Ley General de Defensa de los Consumidores y Usuarios, motivo que habría que analizar únicamente si se considera que las obligaciones de la entidad excedían del reembolso de los gastos ocasionados, lo que no es el caso; todo ello sin perjuicio de la consideración que merece la aplicación errónea que la sentencia ha hecho de este precepto al exigir una responsabilidad cuasi objetiva a los prestadores de servicios médicos en razón al daño o lesión sufrido por el paciente, sobre la base de que el consumidor tiene derecho a unos determinados niveles objetivos de asistencia a recibir por las compañías de seguros, que si no se cumplen dan lugar a la obligación reparar los daños y perjuicios que le fueren irrogados. Las obligaciones asumidas por los profesionales sanitarios son de medios y no de resultados por lo que es inherente a los mismos la aplicación de criterios de responsabilidad fundados en la negligencia por incumplimiento de la lex artis ad hoc, mientras que el régimen de responsabilidad objetiva impuesto a entidades de seguro de asistencia sanitaria en el art. 28 LGDCU únicamente podrá ser aplicable a los hospitales, clínicas y centros sanitarios cuando presten servicios sanitarios que por su propia naturaleza o por disposición reglamentaria deban cumplir los requeridos niveles de pureza eficacia o seguridad, en condiciones objetivas de determinación bajo controles técnicos y profesionales, aspectos estos que no han sido cuestionados en la sentencia en la que más que reconducir la responsabilidad de ADESLAS a través de la normativa de consumidores, lo hace en virtud del contrato, sin precisar, además, como o de que forma ha podido esta entidad desatender esos "standares o niveles objetivos de asistencia" ofrecidos por las compañías de seguros en el desarrollo del contrato de asistencia sanitaria.

[Ver: CENDOJ Base de Datos de Jurisprudencia (TS)]