Sentencia de la Audiencia Provincial de Oviedo (s. 5ª) de 30 de mayo de 2011. (1.138)
SEGUNDO.- (...) Esta Sala, ante la problemática surgida a la hora de diferenciar entre las cláusulas limitativas de derechos y las delimitadoras del riesgo se pronunció mediante sentencia de Pleno de 11 de septiembre de 2.006 (RJ 2006, 6576) en el siguiente sentido: « Esta Sala, en la jurisprudencia más reciente, que recoge la sentencia de 30 de diciembre de 2.005 (RJ 2006, 179) viene distinguiendo las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado -las cuales están sujetas al requisito de la específica aceptación por escrito por parte del asegurado que impone el artículo 3 LCS (RCL 1980, 2295), de aquellas otras que tienen por objeto delimitar el riesgo, susceptibles de ser incluidas en las condiciones generales y respecto de las cuales basta con que conste su aceptación por parte de dicho asegurado. Según la STS de 16 octubre de 2.000 (RJ 2000, 9195), "la cláusula limitativa opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, y la cláusula de exclusión de riesgo es la que especifica qué clase de ellos se ha constituido en objeto del contrato. Esta distinción ha sido aceptada por la jurisprudencia de esta Sala (sentencia de 16 de mayo de 2.000 [RJ 2000, 3579] y las que cita)". Las cláusulas delimitadoras del riesgo son, pues, aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando qué riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla. La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquéllas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial (SSTS 2 de febrero de 2.001 [RJ 2001, 3959]; 14 de mayo de 2.004 [RJ 2004, 2742]; 17 de marzo de 2.006 [RJ 2006, 5639]). Ello permite distinguir lo que es la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada, de las cláusulas del contrato que limitan los derechos de los asegurados, una vez ya se ha concretado el objeto del seguro, por cuanto nada tienen que ver con éstas, sino con las delimitativas, en cuanto pertenecen al ámbito de la autonomía de la voluntad, constituyen la causa del contrato y el régimen de los derechos y obligaciones del asegurador, y no están sujetas a los requisitos impuestos por la Ley a las limitativas, conforme el art. 3, puesto que la exigencia de este precepto no se refiere a una condición general o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad de la aseguradora, sino a aquéllas que son limitativas de los derechos del asegurado (STS 5 de marzo 2.003, y las que en ella se citan)».
Teniendo en cuenta que la cláusula limitativa opera, tal como dijimos en la sentencia de Pleno de 11 de septiembre de 2.006, "para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido", puede calificarse como tal la cláusula que excluye la responsabilidad de la aseguradora en supuestos de accidentes en estado de embriaguez. Así se ha dicho también por esta Sala en sentencia de 7 de julio de 2.006 (RJ 2006, 6576).
Ha sido también copiosa la jurisprudencia que ha analizado los requisitos exigidos por el artículo 3 de la Ley del Contrato de Seguro: obligación de destacar de modo especial y de aceptar expresamente por escrito las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados. El problema planteado en este recurso de casación es si la firma de las condiciones particulares en la que se dice conocer las cláusulas limitativas del condicionado general que se entrega es suficiente para cumplir estos requisitos. Ya en la Sentencia de esta Sala de 25 de febrero de 2.004 (RJ 2004, 855), en un supuesto parecido en el que se firmó la póliza aceptando estar de acuerdo con las cláusulas limitativas que recibía, se resolvió considerando que no cumplía estos requisitos. Y así ha de ser el sentido de esta resolución, pues la finalidad de la norma es el conocimiento por parte del tomador y asegurado de aquellas cláusulas que limitan sus derechos.
Habiéndose firmado la cobertura por accidente de circulación en la póliza, al excluir en el condicionado general el accidente en caso de embriaguez se está limitando el derecho del tomador sin que la firma de fórmulas de estilo en la que se afirma conocer las cláusulas limitativas que se entregan sea suficiente, pues ello no implica que haya ni conocimiento ni aceptación expresa de las concretas cláusulas limitativas, sobre todo cuando éstas se contienen en un documento distinto al que se firma y al que se remite en la cláusula firmada, sin que de la simple entrega del condicionado general se pueda considerar cumplido el requisito del artículo 3 de la Ley del Contrato del Seguro (RCL 1980, 2295), habiéndose así producido una infracción del mismo por la sentencia recurrida." La aplicación de la precedente doctrina al caso de autos aboca a la desestimación del motivo de recurso alegado, siendo claro que en el supuesto de litis nos encontramos ante una cláusula limitativa insertada en un condicionado general que no consta firmado por el asegurado, como tampoco consta destacada la cláusula que establece el baremo.
También alega la parte recurrente que debe estimarse que ha habido una aceptacion de la controvertida cláusula toda vez que en el condicionado particular consta al final del mismo la siguiente nota: el tomador del seguro o el asegurado declara que "junto con las presentes condiciones particulares ha recibido las condiciones generales modelo (7521) y especiales de la póliza las cuales afecta, en las que advierte que están destacadas las cláusulas limitativas, admitiendo expresamente tales limitaciones". Pues bien, con independencia de que la parte apelada niega haber recibido el condicionado general y con independencia así mismo de que la cláusula que pretende aplicar la aseguradora es una cláusula como hemos dicho limitativa y no delimitadora del riesgo, no constando su aceptación específica como tampoco que esté destacada, se ha de señalar que el TS en supuestos similares, como el contemplado en la sentencia de 25 de febrero de 2.004 en la que se discutía el carácter de la cláusula, sosteniendo la recurrente que no era limitativa de derechos sino una cláusula interpretativa y complementaria de la póliza en la que sólo se había pactado un capital maximo por invalidez permanente, siendo el art. 6 del condicionado general el que determinaba y concretaba los porcentajes a pagar por la aseguradora según la causa de aquella invalidez, al alegarse por la parte recurrente que además aunque se entendiera que la cláusula era limitativa el asegurado la aceptó al firmar la póliza en la que expresamente manifiesta estar de acuerdo con las cláusulas limitativas, el TS señaló que "el art. 6 de las condiciones generales introduce unas restricciones del asegurado en cuanto que la suma a pagar se gradúa por un baremo que se establece según la causa de invalidez permanente, que la póliza había fijado en 10 millones de pts. El art. 6 es evidentemente una cláusula limitativa de la indemnización pactada y podrá además llamarse cláusula interpretativa complementaria, pero ningún calificativo puede borrar aquella realidad. Tal cláusula limitativa incumple por completo las prescripciones del art. 3 de la Ley 50/1980, pues ni se destaca de modo especial del resto de cláusulas ni figuran específicamente afectadas por escrito por el asegurado; no aparecen ni siquiera firmadas las tan repetidas condiciones generales donde se inserta el discutido art. 6. Son requisitos de forma especialmente exigidos por la Ley que no permite ninguna otra sustitutiva para la eficacia de las cláusulas limitativas. La jurisprudencia de esta Sala es constante en una negación de la eficacia de las mismas en tales circunstancias (sentencia de 13 de diciembre de 2.000 y las que en ella se citan)". Y en análogo sentido en la sentencia anteriormente citada de 13 de noviembre de 2.008 también constaba una cláusula del tenor siguiente "una vez leídas las presentes condiciones particulares realizadas en base a los datos comunicados por el tomador o asegurado, y las condiciones generales cuyo modelo ha sido presentada a la Dirección General de Seguros junto con la nota técnica y el resto la documentación contractual legalmente exigida, el tomador del seguro y/o asegurado hace constar que conoce y afecta libremente todas las exclusiones y cláusulas limitativas de los derechos del asegurado incluidas en los citados documentos, en pruebas su conformidad firma continuación"; pues bien, ello no se consideró suficiente como ya vimos por el TS que casó la sentencia de la Audiencia. Finalmente en la Sentencia del Alto Tribunal de 15 de julio de 2.008 se declara "De conformidad con esta doctrina, la jurisprudencia tiene declarado que la restricción de la suma con la que procede indemnizar los supuestos de invalidez permanente distinguiendo o excluyendo distintos supuestos según la gravedad de las lesiones sufridas implica, desde esta perspectiva, una limitación de los derechos del asegurado si en las condiciones particulares se estableció una suma única por invalidez permanente total, dado que el concepto de invalidez permanente, puesto en relación con el de incapacidad permanente total en el orden laboral, supone la falta de aptitud para el desempeño de las funciones propias del trabajo habitual, y ésta puede producirse tanto por una lesión muy grave como por otra menos importante (además de las que cita la parte recurrente, STS 13 de mayo de 2.008, rec. 260/2001 [RJ 2008, 3059]). Únicamente cabría aceptar el carácter no limitativo del establecimiento de cuantías inferiores para la incapacidad permanente en el caso de que se establezcan proporcionalmente para situaciones que sean susceptibles de ser calificadas como de incapacidad permanente parcial con arreglo a su naturaleza objetiva desde el punto de vista de la aptitud del lesionado.
En el caso examinado se advierte que la invalidez permanente sufrida, aún cuando inicialmente fue calificada de invalidez permanente parcial por la Administración , definitivamente fue considerada como de incapacidad permanente total por el Juzgado de lo Social, el cual declaró que el trabajador no podía realizar las fundamentales tareas de su profesión habitual debido a la pérdida de funcionalidad de la mano izquierda. De esta suerte, no resulta coherente con la fijación de la invalidez permanente como objeto del contrato la restricción de la suma de cobertura en un supuesto que se califica de incapacidad permanente parcial, incluso en aquellos casos que comporte una incapacidad permanente total, pues equivale a excluir del concepto de incapacidad permanente supuestos que con arreglo a la definición del objeto del contrato contenida en las cláusulas particulares deben considerarse naturalmente incluidos en el mismo. Se produce, en suma, una limitación de la indemnización contemplada en las condiciones particulares de la póliza no en función de la incapacidad, concepto mediante el que se define el riesgo cubierto, sino de la naturaleza fisiológica de la lesión causante de la misma, de manera no coherente con lo establecido en las condiciones particulares de la póliza, en las cuales no se hace referencia alguna a que la cuantía contemplada para el caso de siniestro, de 30 millones de ptas., constituya el máximo indemnizable, ni a la existencia de graduación o baremo alguno que suponga la reducción de la suma fijada para cubrir el riesgo asegurado, sólo previsible en los casos en que la incapacidad permanente, independientemente de la naturaleza de la lesión, no alcance un carácter total. Por esta razón, la cláusula controvertida debe considerarse, de acuerdo con la jurisprudencia expresada, como limitativa de los derechos del asegurado.
Por otra parte, no puede aceptarse que, respecto de la cláusula controvertida, que tiene carácter limitativo en cuanto es susceptible de ser aplicada a supuestos de incapacidad permanente total, se hayan cumplido los requisitos establecidos en el artículo 3 LCS (RCL 1980, 2295).
En el caso examinado la sentencia recurrida declara que la cláusula controvertida ha sido especialmente aceptada por el tomador del seguro, pues figura entre las que «consta documentalmente probado que el asegurado al contratar, las conoció y aceptó con su firma» y se remite a la argumentación contenida en la sentencia recurrida en apelación, según la cual consta en la aceptación de las condiciones particulares una referencia expresa a las cláusulas limitativas contenidas en las condiciones generales.
Esta Sala tiene declarado que la aceptación de las condiciones generales por parte del asegurado mediante su firma en las condiciones particulares con referencia expresa a aquéllas implica su aceptación, salvo cuando la referencia a ellas se haga con carácter genérico e indeterminado que sea susceptible de inducir a confusión (STS 7 de julio de 2.006 rec. 4218/1999).
Sin embargo, no aparece que se haya cumplido el requisito de haber sido destacada la cláusula de modo especial, exigido acumulativamente por el artículo 3 LCS, pues en las condiciones generales aportadas en la instancia no figura la determinación de grados de invalidez permanente contenida en el artículo 5 de las condiciones generales entre las cláusulas especialmente destacadas en letra negrita, a diferencia de otras incluidas las mismas. En conclusión, la cláusula controvertida carece de validez para su aplicación a los supuestos de incapacidad permanente total por no haber sido destacada de modo especial, pues este requisito debe concurrir junto con el de la específica aceptación por parte del tomador del seguro (artículo 3 II LCS [RCL 1980, 2295 ])."
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