Sentencia de la Audiencia Provincial
de Madrid (s. 12ª) de 7 de febrero de 2012 (D. JOSE MARIA TORRES FERNANDEZ DE
SEVILLA).
SÉPTIMO.- Pues
bien, para determinar si esa ausencia de monitorización es o no la causa del
daño apreciado en la primera gemela, se ha de partir de la consideración
jurídica sobre el tratamiento médico, pues es ésta las que nos suministra las
pautas para poder enjuiciar la relación de causalidad.
Es preciso
recordar que la responsabilidad civil no se detiene en la constatación de una
falta (un acto o una omisión), ni en un resultado, por grave que pueda ser,
sino que requiere establecer una segura relación causal entre una y otro.
La relación casual
es el presupuesto de cualquier tipo de responsabilidad, pues incluso en el
sistema objetivo, que desde luego no es aplicable a la denominada
responsabilidad médica, sin relación causal entre la acción u omisión y el daño
no hay posibilidad de establecer responsabilidad alguna.
La determinación
de la relación causal, que necesariamente ha de unir el resultado con el acto u
omisión negligente para apreciar la responsabilidad, ofrece en el ámbito de la
prestación médica matices importantes, derivados de la obligación asumida por
el profesional. En efecto, la relación causal incluye la imputación objetiva,
que alude a la adecuación del acto u omisión al supuesto de la norma dictada
precisamente para precaver el daño, que ha de resultar infringida por el
agente. Por tanto, no basta con la adecuación del resultado a la conducta,
adecuación que se mide por la genérica aptitud de esa conducta para producir el
concreto daño de que se trate, aptitud determinada por los conocimientos
científicos y sociales comúnmente admitidos, sino que además es preciso que tal
relación causal sea imputable al sujeto, por no haber adaptado su hacer u
omitir a lo que le es jurídicamente exigible, poniendo así en marcha o bien
agravando o incrementando el riesgo de producción del resultado, con un
quehacer antijurídico. De ahí que sólo pueden imputarse los procesos causales
cuando pueden ser dominados por la voluntad del agente, lo que incluye una
primera valoración de la previsibilidad del resultado, pues sólo se domina
aquello que se puede prever. Por ello, se ha concluido por la doctrina más
autorizada, que la adecuación no constituye un problema causal puro, sino que
mide la relación del sujeto con la evolución causal.6 Así pues, es
imprescindible, ante todo, determinar el deber que asume el médico para
determinar si ese deber se infringió y ocasionó el daño. Y en tal sentido, es
reiteradísima la jurisprudencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo que pone de
relieve que la actividad médica no puede comprometer un resultado concreto, sino
que es una actividad de medios puestos al servicio del restablecimiento de la
salud o, cuando menos, tendentes a paliar los efectos de la enfermedad. Lo que
se garantiza no es directamente la curación, que no siempre será posible, sino
el empleo de las técnicas adecuadas con el máximo de diligencia en su
aplicación.
Así, en la Sentencia del Tribunal
Supremo de 29 de enero de 2.010, se dice que "la valoración del nexo de
causalidad exige ponderar que el resultado dañoso sea una consecuencia natural,
adecuada y suficiente, valorada conforme a las circunstancias que el buen
sentido impone en cada caso, y es evidente que para responsabilizar una
determinada actuación médica no sirven simples hipótesis o especulaciones sobre
lo que se debió hacer y no se hizo". Y añade que "la lex artis supone
que la toma de decisiones clínicas está generalmente basada en el diagnóstico
que se establece a través de una serie de pruebas encaminadas a demostrar o
rechazar una forma de actuación. Implica por tanto la obligación del médico de
realizar aquellas pruebas necesarias atendiendo el estado de la ciencia médica
en ese momento, incluidos los protocolos indicativos para seguimiento de un
embarazo y de un parto normalizado, de tal forma que, realizadas las comprobaciones
que el caso requiera, sólo el diagnóstico que presente un error de notoria
gravedad o unas conclusiones absolutamente erróneas, puede servir de base para
declarar su responsabilidad, al igual que en el supuesto de que no se hubieran
practicado todas las comprobaciones o exámenes exigidos o exigibles (Sentencia
del Tribunal Supremo de 15 de febrero y 18 de diciembre de 2006; 19 de octubre
2007); todo lo cual conduce a criterios de limitación de la imputabilidad
objetiva para recordar que no puede cuestionarse esta toma de decisiones si el
reproche se realiza exclusivamente fundándose en la evolución posterior y, por ende,
infringiendo la prohibición de regreso que imponen los topoi (leyes) del
razonamiento práctico (SSTS de 14 de febrero de 2006, 15 de febrero de 2006, 7
de mayo de 2007).
Y en la Sentencia de 10 de
diciembre de 2.010 se remarcas que "en una medicina de medios y no de resultados,
la toma de decisiones clínicas está generalmente basada en el diagnóstico que
se establece a través de una serie de pruebas encaminadas a demostrar o rechazar
una sospecha o hipótesis de partida, pruebas que serán de mayor utilidad cuanto
más precozmente puedan identificar ó descartar la presencia de una alteración,
sin que ninguna presente una seguridad plena. Implica por tanto un doble orden
de cosas: En primer lugar, es obligación del médico realizar todas las pruebas
diagnósticas necesarias, atendido el estado de la ciencia médica en ese
momento, de tal forma que, realizadas las comprobaciones que el caso requiera,
sólo el diagnóstico que presente un error de notoria gravedad o unas
conclusiones absolutamente erróneas, puede servir de base para declarar su
responsabilidad, al igual que en el supuesto de que no se hubieran practicado
todas las comprobaciones o exámenes exigidos o exigibles. En segundo, que no se
pueda cuestionar el diagnostico inicial por la evolución posterior dada la
dificultad que entraña acertar con el correcto, a pesar de haber puesto para su
consecución todos los medios disponibles, pues en todo paciente existe un margen
de error independientemente de las pruebas que se le realicen (SSTS 15 de
febrero 2006; 19 de octubre 2007; 3 de marzo de 2010)".
NOVENO.- Por otro
lado, en materia de carga de la prueba, la jurisprudencia es igualmente
reiterada en su exigencia a quien reclama.
En la ya citada Sentencia
de 10 de diciembre de 2.010 se afirma, al respecto que "el criterio de imputación
resulta del art. 1902 CC y exige del paciente la demostración de la relación o
vínculo de causalidad entre el daño y el equivocado diagnóstico, así como la
culpa en el sentido de que ha quedar plenamente acreditado que el acto médico o
quirúrgico fue realizado con infracción o no-sujeción a las técnicas médicas o
científicas exigibles para el mismo (STS 24 de noviembre de 2005; 10 de junio
2008), ya que a la relación causal material o física ha de sumarse el reproche
culpabilístico, sin lo cual no hay responsabilidad sanitaria".
Más explícita aún,
la Sentencia
del Tribunal Supremo de 14 de noviembre de 2.007, establece que "la responsabilidad
médica se imputa a partir de la concurrencia de los requisitos que informan el
artículo 1902 del CC por lo que, a partir del daño, se exige no solo el llamado
reproche culpabilístico o incumplimiento de la buena práctica médica, sino la
demostración de la relación de causalidad, en su doble vertiente fáctica y jurídica,
entre la conducta activa o pasiva de quien causa el daño y el resultado
producido, y que es exigencia común tanto a la responsabilidad por culpa como a
la objetiva o por riesgo pues la exigencia de responsabilidad7 tanto de los
médicos como del personal sanitario y de la institución o entidad sanitaria se
funda en la falta de una actuación diligente o en la ausencia de medidas de
prevención o precaución, independientemente de que pueda residenciarse en un
sujeto determinado".
Y, tras recordar
que "la carga de la prueba tiene como función determinar a quién se debe imputar
las consecuencias desfavorables cuando un hecho controvertido no ha sido
probado", mantiene que "en la conducta de los profesionales
sanitarios queda, en general, descartada toda clase de responsabilidad más o
menos objetiva, sin que opere la inversión de la carga de la prueba admitida
por esta Sala para los daños de otro origen, estando, por tanto a cargo del paciente
la prueba de la relación o nexo de causalidad y la de la culpa, ya que a la
relación causal material o física ha de sumarse el reproche culpabilístico, y
sin ello no hay responsabilidad sanitaria".
Finalmente, la Sentencia de 6 de
octubre de 2.005 declara que "para la determinación de la existencia de la
relación o enlace preciso y directo entre la acción u omisión -causa- y el daño
o perjuicio resultante -efecto-, la doctrina jurisprudencial viene aplicando el
principio de la causalidad adecuada, que, dice la Sentencia del Tribunal
Supremo de 31 de enero de 1992, "exige la determinación de si la conducta
del autor del acto, concretamente la conducta generadora del daño, es
generalmente apropiada para producir un resultado de la clase dada, de tal
manera que si la apreciación es afirmativa, cabe estimar la existencia de un
nexo causal que da paso a la exigencia de responsabilidad, así como que la
orientación jurisprudencial viene progresiva y reiteradamente decantándose por
la aceptación de la teoría de la causalidad adecuada, consecuencia de la expresión
de una necesaria conexión entre un antecedente -causa- y una consecuencia
-efecto-, también es de apreciar que tales doctrina y orientación
jurisprudencial sólo afectan al módulo cuantitativo responsabilizador cuando la
causa originaria alcance tal trascendencia que haga inoperante cualquier otra
incidencia, así como ésta no sea generante de una causa independiente";
deberá valorarse, en cada caso concreto, si el acto es antecedente del que se presenta
como consecuencia necesaria, el efecto lesivo producido, no siendo suficientes
las simples conjeturas o la existencia de datos fácticos que por una mera
coincidencia induzcan a pensar en una interrelación de esos acontecimientos, sino
que es preciso la existencia de una prueba terminante relativa al nexo entre la
conducta del agente y la producción del daño, de tal forma que se haga patente
la culpabilidad que obliga a repararlo".
DÉCIMO.- En este
caso no hay prueba que permita afirmar, con un mínimo de seguridad, que la
omisión de la monitorización continua permitiera detectar el sufrimiento fetal
y que, por tanto, éste se pudiera haber actuado de inmediato.
Y ello, porque no
hay prueba fiable sobre el momento en que se produjo el sufrimiento fetal.
Todos los peritos coinciden
en que ese sufrimiento (o, en más moderna terminología, pérdida del bienestar fetal),
se puede producir tanto en el embarazo como en el parto. Es más, todos
coindicen que, estadísticamente, es superior la primera de las posibilidades,
pues en torno al ochenta y cinco por ciento de los casos de hipoxia generadora
de sufrimiento fetal se producen antes del parto o del período perinatal.
En esas
condiciones, no se puede asegurar que de haber mantenido, desde su ingreso en la Clínica , monitorizada a la
demandante se hubiera podido detectar el sufrimiento fetal y obrar en
consecuencia.
Lo único seguro es
que, a las tres de la tarde se detecta esa situación y se hace lo que se debe
hacer: una cesárea de urgencia.
Por otro lado, no
se puede afirmar tampoco que el tipo de embarazo fuera de riesgo tal que
exigiera una inmediata y permanente monitorización. Sin entrar en la polémica
sobre si el embarazo gemelar es de por sí de riesgo, no aparece indicada la
monitorización continua si no cuando da comienzo el parto, y no antes.
UNDÉCIMO.-
Ciertamente la escasez de la duración de la prueba cardiotocográfica efectuada
a las 10,40 horas puede considerarse como constitutiva de un diagnóstico
incompleto o imperfecto.
Todos los peritos,
incluido Don Carlos, al menos en su dictamen escrito luego matizado en el
juicio, coinciden que esa prueba se ha de prolongar al menos unos veinte
minutos para que sea significativa, y desde luego no fue tal la duración de la
practicada a la hora indicada.
Pero para que el
diagnóstico incompleto se erija en causa, se ha de demostrar que, de haberse
realizado en condiciones perfectas, se hubiera al menos contribuido a prevenir
o evitar el daño.
Y no es este el
caso, en primer término, porque no sabiendo cuándo se produjo el sufrimiento
fetal, no es posible establecer que esa prueba diagnóstica hubiera podido
detectar a tiempo el sufrimiento fetal, que ya podía estar instaurado; en
segundo término es llamativo que el registro intranquilizador se diera sólo
respecto8 de la segunda gemela, que fue la niña que nació sana, de modo que
aunque se hubiera realizado por todo el tiempo exigible es probable que no se
hubiera detectado nada anormal en la primera gemela.
Así pues, el
estado de duda se mantiene.
DECIMOSEGUNDO.-
Acude la demandante a la doctrina del daño desproporcionado, para tratar de invertir
la carga de la prueba, de modo que debería ser entonces la demandada la que
probase que ese resultado nos e debió a negligencia alguna en la actuación
médica.
Al respecto, es
preciso, ante todo, perfilar el alcance de esa doctrina.
Como declara la Sentencia del Tribunal Supremo
de 27 de diciembre de 2.011 "el daño desproporcionado no es un criterio de
imputación. Es aquél no previsto ni explicable en la esfera de su actuación
profesional y obliga al profesional médico a acreditar las circunstancias en
que se produjo por el principio de facilidad y proximidad probatoria. Se le
exige una explicación coherente acerca del por qué de la importante disonancia
existente entre el riesgo inicial que implica la actividad médica y la
consecuencia producida, de modo que la ausencia u omisión de explicación puede determinar
la imputación, creando o haciendo surgir una deducción de negligencia. La
existencia de un daño desproporcionado incide en la atribución causal y en el reproche
de culpabilidad, alterando los cánones generales sobre responsabilidad civil
médica en relación con el " onus probandi " de la relación de causalidad
y la presunción de culpa (Sentencia del Tribunal Supremo de 23 de octubre de
2008, y la que en ella se citan). No puede existir daño desproporcionado, por
más que en la práctica lo parezca, cuando hay una causa que explica el
resultado, al no poder atribuirse a los médicos cualquier consecuencia, por
nociva que sea, que caiga fuera de su campo de actuación (STS 19 de octubre
2007; 30 de junio 2009; 22 de septiembre 2010)".
En la Sentencia de 25 de noviembre
de 2.010, al tratar este tema, se expone que "en el ámbito de la
responsabilidad del profesional médico debe descartarse la responsabilidad
objetiva y una aplicación sistemática de la técnica de la inversión de la carga
de la prueba, desaparecida en la actualidad de la Ley de Enjuiciamiento Civil,
salvo para los supuestos tasados (art. 217.5). El criterio de imputación del
artículo 1902 Código Civil se funda en la culpabilidad y exige del paciente la
demostración de la relación o nexo de causalidad y la de la culpa en el sentido
de que ha quedar plenamente acreditado en el proceso que el acto médico o
quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no-sujeción a las técnicas
médicas o científicas exigibles (STS 24 de noviembre de 2005).
La efectividad del
derecho al resarcimiento del perjudicado y el efecto indirecto de prevención,
que constituyen principios propios del Derecho de daños, exige que se module en
determinados casos, bien la imputación objetiva de los daños al profesional
sanitario, bien la valoración del elemento subjetivo de la culpa o negligencia,
como ocurre en los casos en los que se aprecia la producción de un resultado de
daño desproporcionado. En virtud del principio de facilidad y proximidad
probatoria, el profesional médico puede estar obligado a probar las
circunstancias en que se produjo el daño si se presenta un resultado de daños generado
en la esfera de acción del demandado de los que habitualmente no se producen
sino por razón de una conducta negligente, dado que entonces el enjuiciamiento
de la conducta del agente debe realizarse teniendo en cuenta, como máxima de
experiencia, la necesidad de dar una explicación que recae sobre el que causa
un daño no previsto ni explicable en su esfera de actuación profesional (SSTS
de 23 de mayo de 2007, y 8 de noviembre 2007, RC n.º 3976/2000)".
DECIMOTERCERO.-
Pues bien, no hay resultado desproporcionado entre la concreta actuación médica
que se enjuicia -la atención al parto, desde que accedió la paciente a la Clínica- y el resultado
dañoso, cuando ese daño se puede producir no sólo en ese momento sino en
momentos previos, ni es una complicación o accidente que sea raro o anómalo, en
cuanto la falta de oxígeno en el feto se puede producir en cualquier embarazo y
por causas diversas.
Para terminar,
recordemos que el mismo perito Sr. Teodosio, a cuyo dictamen recurre en la
apelación al demandante de forma reiterada, en su declaración efectuada como
diligencia final, concluyó no pudiendo afirmar la relación causal entre la
ausencia de monitorización y el resultado lesivo para la primera gemela.
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