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sábado, 30 de agosto de 2014

Mercantil. Seguros. Seguro de accidente. Riesgo asegurado. Consideración del infarto de miocardio como accidente, o en otros supuestos como una enfermedad.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Les Illes Balears (s. 5ª) de 2 de julio de 2014 (D. Mateo Lorenzo Ramón Homar).

[Ver resolución completa en Tirant On Line Premium. http://www.tirantonline.com/tol]
SEGUNDO.- Las partes han citado sentencias acorde con sus tesis, siendo un tema controvertido en la doctrina y la jurisprudencia el determinar cuando un infarto de miocardio puede ser considerado como un accidente, o en otros supuestos como una enfermedad. La definición de accidente se contiene en el artículo 100 de la LCS, esto es, " sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato, se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte".
Como doctrina jurisprudencial, debemos señalar:
- STS de 27 de diciembre de 2.001 . Efectúa un resumen de la doctrina anterior: " El análisis de la doctrina de esta Sala respecto al tema controvertido nos muestra un primer grupo de resoluciones en las que se ha entendido que el infarto de miocardio sufrido por el asegurado en los supuestos a que las mismas se referían debía ser considerado como accidente cubierto por las pólizas correspondientes, bien porque se había desencadenado como consecuencia de la caída de un vehículo (S. de 28 de febrero de 1.991), o de un esfuerzo excesivo (S. de 14 de junio de 1.994), del ejercicio físico igualmente excesivo en la práctica del tenis (S. de 23 de octubre de 1.997) o bien había surgido en persona normal, sin antecedentes médicos relevantes, como consecuencia del agobio físico a que se había visto sometido el sujeto en una situación de fuerte estrés. La Sentencia de 7 de febrero de 2.001 EDJ 2001/336, por su parte, llega a análoga consecuencia en virtud de distinto planteamiento, debido a que el infarto se hallaba expresamente mencionado en la póliza como riesgo cubierto por el seguro.

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- Finalmente, otro conjunto de sentencias niegan que el infarto de miocardio pueda ser incluido entre los accidentes a que se refiere el artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro . Así, desde la de 5 de marzo de 1.992, para la cual no se reúnen los requisitos del precepto mencionado si el actor no demuestra que el infarto ha obedecido a una causa externa del agente; la de 15 de diciembre del mismo año que lo excluye de la cobertura del seguro si es consecuencia de una enfermedad arterioesclerótica de larga y lenta evolución; la de 24 de marzo de 1.995, según la cual el infarto no se halla entre los supuestos del artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro salvo que explícitamente haya sido pactada su inclusión por las partes; la de 20 de junio de 2.000, en atención a que en el caso considerado no había existido una dinámica externa y violenta, aparte de que el actor había padecido angina de pecho diez años antes; y la de 5 de junio de 2.001 al entender que en el caso planteado el infarto había sido efecto de una causa interna (y no externa, como sería preciso) del organismo".
- STS de 27 de noviembre de 2.003 lo aprecia como accidente por la naturaleza del trabajo del asegurado. Refiere que " la Ley de Contrato de Seguro, a diferencia de lo que sucede con otras modalidades contractuales, en especial las de daños en sentido estricto, no ha querido dar una definición, aún de simple carácter descriptivo del seguro de accidentes. Se limita en su artículo 100 a definir el riesgo de accidente.
- La doctrina jurisprudencial viene declarando de forma directa o por razonamiento contrario (Sentencias de 5 de marzo de 1992, 13 de febrero y 19 de abril de 1996, 23 de octubre de 1997, 20 de junio de 2000, 5 de junio de 2001, 14 de noviembre de 2002 y 11 de noviembre de 2003, entre otras) que, si bien el infarto de miocardio no está comprendido en los supuestos del artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro, salvo estipulación, sin embargo debe comprenderse dentro del seguro de accidentes cuando tenga su génesis en una causa externa; y a tal efecto se ha tomado en consideración la causa inmediata consistente en la presión y el "stress" consecuencia del aumento de trabajo (Sentencia de 14 de julio de 1994), el esfuerzo físico en el desarrollo del trabajo para el que se hallaba capacitado (Sentencia de 27 de diciembre de 2001), y el esfuerzo y tensiones en el desempeño del trabajo (Sentencia de 27 de febrero de 2003), cuyos supuestos guardan una gran similitud con la que es objeto de esta causa."
- STS de 7 de junio de 2.006, " La Ley nos dice que la causa de la lesión ha de ser externa. Esta causa se formula respecto al cuerpo de la víctima, ya que se entiende que la lesión corporal ha de tener su origen en una causa diversa de un padecimiento orgánico, que no sea desencadenado de forma exclusiva, o, fundamentalmente, por una enfermedad. (Sentencias de 13 de febrero de 1968, 29 de junio de 1968 y 23 de febrero de 1978). Por esta razón, dicen algunos autores, son en principio excluidas las lesiones orgánicas que pueden manifestarse de forma súbita, pero que son de origen interno, tales como las hernias, lumbagos, hemorragias cerebrales, crisis cardiacas, etc. Frente a esto otro autor ha afirmado que la interpretación del artículo 100.1 en este punto debe ser igual a la seguida por la Sala de lo Social del Tribunal Supremo, con anterioridad a la vigencia de la Ley de Contrato de Seguro, en lo relativo a accidentes de trabajo, de considerar que nos hallamos ante un accidente en los episodios cardiacos o vasculatorios (infarto de miocardio o lesión corporal, cuando, además de manifestarse súbitamente, concurran con una causa externa, como puede ser, por ejemplo, una fuerte excitación nerviosa debida a una discusión violenta, el hacer un esfuerzo violento o tener una impresión fuerte, etc.
- Esta orientación, en efecto, ha sido la seguida por la Sala de lo Social del Tribunal Supremo al interpretar el artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro que ha estimado que está comprendido dentro de la noción de accidente el infarto de miocardio y la hemorragia cerebral (Sentencias de 12 de diciembre de 1983, 9 de octubre de 1984, 19 de noviembre de 1985, 25 de marzo de 1986, 2 de febrero de 1987, 4 de marzo de 1988, 20 de marzo y 27 de junio de 1990 y 14 de junio de 1994).
La Sala Primera del Tribunal Supremo ha sentado una doctrina jurisprudencial diversa, en la que, por un lado, considera irrelevante que el infarto de miocardio haya sido considerado como accidente laboral por la jurisdicción del orden social y, por otro, ha admitido que puede considerarse como accidente, con criterio restrictivo, cuando el evento causante de la cardiopatía han sido determinadas causas externas e inmediatas. En este sentido ha afirmado que "el infarto no reúne todos los requisitos exigidos por el artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro si no se demuestra que obedece a una causa externa a la gente, que corresponde probar al actor, sin que pueda presumirse del hecho de haberse reconocido el óbito como accidente laboral, "así como que pueden admitirse como causantes de las cardiopatías las causas externas inmediatas procedentes de estrés siempre que la relación violencia moral-estrés-muerte esté debidamente adverada por las pertinentes pruebas".
- STS de 10.12.2.007 y 21.05.2.008, " En relación a la consideración del infarto como "accidente", definido en el artículo 100 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato, como 'lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal, permanente o muerte', la Sentencia de esta Sala 7 de junio de 2006, entre otras muchas, declaró que la causa de la lesión ha de ser externa, respecto al cuerpo de la víctima, ya que se entiende que la lesión corporal ha de tener su origen en una causa diversa de un padecimiento orgánico, que no sea desencadenado de forma exclusiva, o, fundamentalmente, por una enfermedad (Sentencias de 13 de febrero de 1968, 29 de junio de 1968 y 23 de febrero de 1978), habiéndose considerado el infarto, como accidente, con criterio restrictivo, cuando el evento causante de la cardiopatía han sido determinadas causas externas e inmediatas, estableciéndose que el infarto no reúne todos los requisitos exigidos por el artículo 100 de la Ley de Contrato de Seguro si no se demuestra que obedece a una causa externa al agente, que corresponde probar al actor, sin que pueda presumirse del hecho de haberse reconocido el óbito como accidente laboral', 'así como que pueden admitirse como causantes de las cardiopatías las causas externas inmediatas procedentes de estrés siempre que la relación violencia moral-estrés-muerte esté debidamente adverada por las pertinentes pruebas". En la STS de 1 de marzo de 2.007 se considera accidente al considerarse en el caso concreto que el infarto fue consecuencia de un stress laboral que padecía el asegurado. En la alegada sentencia de la Sección Cuarta de esta Audiencia, relativa a un infarto cerebral, señala que " considera la Sala que para que esté incluido en la cobertura del seguro de invalidez profesional como accidente, el infarto debe ser atribuible a determinadas circunstancias externas, ajenas a procesos o patologías internos del agente, por lo que la actora deberá acreditar la concurrencia en el asegurado de circunstancias de estrés generador del resultado, y la demandada deberá probar la previa enfermedad o dolencia generadora del desenlace final".
TERCERO.- En cuanto a la aplicación al caso concreto de esta doctrina jurisprudencial que se manifiesta con tanta relatividad, atendidas las circunstancias concurrentes en el supuesto enjuiciado, debemos recordar en primer lugar la declaración del testigo-perito Don. Cornelio, médico cardiólogo que ha tratado al demandante, de la cual se desprende que, antes del infarto existe una oclusión de las vías coronarias con lesión de arterioesclerosis no oclusiva, y cuando se rompe una placa de ateroma, se rompe la pared y se tapa la arteria coronaria; hay una lesión previa y se produce la rotura; el mecanismo es difícil de determinar, pues se producen infartos incluso durmiendo; con una gran descarga de adrenalina; los factores de riesgo son el tabaco, la hipertensión arterial, el colesterol alto y la diabetes; el stress lo es en cuanto factor que provoca subida de la tensión arterial, y tiene que ser muy intenso, con gran descarga de adrenalina; "el stress laboral y familiar y el deporte pueden haber influido"; previamente al infarto, siempre hay una placa de ateroma, a veces pude haber una insuficiencia cardiaca, en el 90% de los casos siempre hay una enfermedad cardiaca con placas de ateroma en formación desde unos cinco años antes; el riesgo en el deporte es menor si se hace con habitualidad; y cuando le atendió ya habían pasado 20 horas, lo que complicó las consecuencias.
De los cuatro requisitos de súbito, violento, externo y ajeno a la voluntad del asegurado, que deben concurrir para que nos hallemos ante un accidente, no plantean problemas la concurrencia del primero y del último, pues es evidente que el infarto no ha sido buscado de propósito por el demandante, y que el mismo ha sido agudo, como sinónimo de súbito. El carácter de agudo ha sido discutido, puesto que el demandante, si bien no pudo acabar la partida de pádel, tardó veinte horas en acudir el médico, presumiblemente por no ser consciente de la trascendencia del dolor y cansancio que sentía. Tal circunstancia consideramos que no altera el carácter de agudo, entendido, tal como indica Don. Cornelio como súbito o producido de improviso.
Los elementos que presentan más dificultad probatoria son los de externidad y de violencia, pues pueden producirse situaciones límites entre una y otra hipótesis, en la práctica difícil de acreditar, o de suma relatividad, con enfermedades existentes, pero no manifestadas, y que ha dado lugar a la contrapuesta doctrina jurisprudencial antes expresada, en la que es esencial determinar la causa externa que puede haber contribuido a la manifestación del infarto, y si ésta reviste la suficiente intensidad.
Esta Sala, valorando el conjunto de la prueba practicada, y en el contexto de un seguro por accidente que expresamente no excluye el supuesto de infartos agudos de miocardio motivados por accidente, discrepa de la valoración de la sentencia de instancia, y considera que existe prueba suficiente para determinar la existencia de dichos requisitos. Al respecto debemos reseñar:
1) Del dictamen Don. Cornelio se desprende que, al igual que en la casi totalidad de los casos de infarto, subyace una enfermedad coronaria, en este caso existencia de placas de ateroma. Esta circunstancia es evidente que no había sido diagnosticada y que es una enfermedad que en muchas ocasiones no manifiesta síntoma alguno. En el supuesto enjuiciado, el demandante ha aportado el resultado del reconocimiento médico de tipo laboral al que fue sometido entre los años 2.003 y 2.008, siendo considerado apto para el trabajo. En el último año, probablemente por la tensión arterial límite en la que se hallaba, le fue expresado recomendaciones de protección cardiovascular, pero en modo alguno, remisión a su médico por hipertensión arterial. Se refiere que muchos años antes del infarto el demandante había recibido atención médica por hipertensión arterial, pero meses después le fue retirado el tratamiento por normalizarse ésta. En tal situación, no nos hallamos ante un supuesto de enfermedad cardiaca diagnosticada y objeto de un tratamiento previo. Es cierto que el demandante era fumador, y ello es uno de los factores de riesgo, pero, por sí solo implica la circunstancia de una enfermedad cardiaca diagnosticada con anterioridad.
2) El infarto se manifestó cuando jugaba al pádel. Ello provoca el determinar si dicho deporte es de la suficiente intensidad, a modo de causa externa que provoque el infarto, y una comparación con el tenis. Don. Cornelio contesta con la palabra "puede", expresando al mismo tiempo que pueden producirse infartos cuando una persona está durmiendo. También indica que ello guarda relación con los intervalos temporales en los que la persona practica este deporte. Como antes se ha indicado la doctrina jurisprudencial ha considerado como tal el jugar al tenis. El hecho de que el infarto se manifestase externamente durante la partida de pádel se considera acreditado por el testimonio de las personas que integraban dicha partida. El hecho de que una de las jugadoras indicase de que no se acuerda si fue durante la partida o al final de la misma dado el tiempo transcurrido, se considera irrelevante, pues lo decisivo es que manifiesta que el demandante no pudo continuar la partida con el dolor que tenía. En tales circunstancias, razonablemente puede concluirse que la partida de pádel, con el esfuerzo que comportó, provocó la rotura de la placa de ateroma, habiendo también contribuido a ello, el stress laboral que más adelante se reseñará. En el interrogatorio refiere el demandante que solía jugar al pádel una vez a la semana, y que cuando jugaban con mujeres, la partida era de menor intensidad. Tal circunstancia no considera que desvirtúe la conclusión anterior. En un contexto en el que es difícil determinar la circunstancia desencadenante de un infarto, y Don Cornelio se expresa con ambigüedad, y considerándolo posible, debemos concluir en que la práctica de este deporte en el concreto caso constituye una causa externa que influyó de forma determinante en el infarto por la circunstancia de que se manifestó en forma aguda cuando se practicaba este deporte.
3) El stress laboral también ha sido objeto de acreditación en función de los testimonios presentados por la actora, con referencia a una jornada laboral de cerca de doce horas diarias con una notable exigencia de objetivos a cumplir, en un puesto de subdirector de una oficina importante de la entidad y requerida en un período relevante de tiempo. Es obvio que muchas personas, incluidos los testigos, pueden resistir dicha circunstancia, sin que se les provoque problemas cardíacos, ello no es óbice en que constituya una circunstancia que complemente la anterior, y tal como indica Don. Cornelio, influya en uno de los cuatro factores de riesgo para padecer un infarto, cual es la hipertensión, cuya elevación provoca. Alguna de las sentencias indicadas refieren como circunstancia expresiva del requisito de externidad el "esfuerzo y tensiones en el desarrollo del trabajo". Asimismo, pero en menor grado, el stress producido por una reciente separación matrimonial, sin que se considere acreditada una relevante conflictividad en la misma.
En conclusión, los requisitos de externidad y violencia se consideran acreditados en el supuesto enjuiciado por producirse el infarto en un partido de pádel, y complementado por hallarse en una situación de stress laboral, con lo cual se impone estimar el recurso de apelación interpuesto y la demanda interpuesta.
Debemos reseñar que la póliza de seguro no contiene limitación de cuantía en relación con el infarto como accidente, a diferencia del infarto cuando provoca el fallecimiento, en el que se recoge una considerable limitación. No cabe aplicar extensivamente una limitación prevista para el supuesto de fallecimiento a una hipótesis de accidente. En ninguna parte de la póliza se excluye cobertura en supuesto de accidente con infarto, y la posible incongruencia en indemnizar más en un supuesto de accidente que de fallecimiento, no es compartida por la Sala, puesto que si se quería excluir de la cobertura supuestos de infarto por accidente así debió hacerse constar expresamente con las debidas garantías, y leído el contenido de las condiciones generales no se llega a tal conclusión. La circunstancia de que en el ámbito laboral no se declarase la incapacidad por accidente, sino por enfermedad se considera irrelevante a los efectos que nos ocupan, al no desvirtuar la prueba practicada en el caso concreto.

No apreciamos la concurrencia de causa justificada que implique una inaplicación al caso concreto de los intereses del artículo 20 de la LCS . Es de reseñar que la situación de incapacidad absoluta para todo tipo de trabajo por la Seguridad Social no fue el mismo día en que el demandante padeció el infarto, sino en la fecha en que la entidad demandada conoció la declaración correspondiente de dicho organismo. La declaración de incapacidad es de 20 de octubre de 2.010. No nos consta fecha de la comunicación correspondiente a la aseguradora, por lo que se tomará la fecha de la carta en que la demandada deniega la cobertura, de 23 de marzo de 2.011. 

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