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martes, 23 de septiembre de 2014

Civil – Obligaciones. Responsabilidad médica. Cirugía estética. Daño desproporcinado. Consentimiento informado. Información al paciente. La información previa al consentimiento para los actos quirúrgicos debe ser específica para el acto de que se trate.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Barcelona (s. 16ª) de 27 de junio de 2014 (D. José Luis Valdivieso Polaino).

[Ver resolución completa en Tirant On Line Premium. http://www.tirantonline.com/tol]
Primero: Dña. Sabina, nacida en el año 1.981, se sometió el día 13 de agosto de 2.007 a una intervención quirúrgica de mastoplastia de aumento y mastopexia bilateral. La intervención no fue un completo éxito dado que se produjo una dehiscencia de sutura o de cicatriz, con resultado de cicatrices inestéticas en ambas mamas.
Entabló demanda la señora Sabina contra la médica que la intervino, con fundamento en que no cumplió el resultado a que se comprometió y en que lo sucedido se debió a negligencia. Solicitó indemnización por considerar que resultó con perjuicio estético importante, que valoró en la forma prevista en el baremo establecido para los hechos de circulación, cifrando la indemnización en 20 puntos. Solicitó también 8.350 euros por el coste de la intervención necesaria para paliar o eliminar el perjuicio estético producido.
La juez de primera instancia desestimó la demanda íntegramente porque no se había garantizado un resultado determinado, había habido consentimiento informado y no se apreciaba responsabilidad en la actuación de la médica demandada.
Segundo: En primer lugar hay que decir que en el campo de la cirugía estética rige también el principio de la responsabilidad por culpa, como han precisado por ejemplo las sentencias del Tribunal Supremo de 30 de junio de 2.009 y de 28 de junio de 2.013, que citan otras, aunque con las precisiones que resultan de la doctrina del resultado desproporcionado. El resultado positivo es exigible en todo caso sólo si se garantiza. No puede decirse por tanto, con carácter general, que en este campo el médico se obligue siempre a proporcionar un resultado y, si no se consigue, haya de responder.

Montañas del Fuego, Lanzarote. http://www.turismodecanarias.com/



En nuestro caso se contraponen dos tesis. La perito de la parte demandante sostiene que lo ocurrido se debió a no haberse realizado las suturas correctamente, lo que condujo a una isquemia local y al resultado producido. La demandada que se trata de una complicación imprevisible e inevitable, que no puede achacarse en absoluto a mala praxis. Complicación propiciada por el tipo de piel de la demandante, fina y estriada.
Tercero: La sala se inclina por considerar que hubo mala praxis, fundamentalmente porque hubo un resultado desproporcionado y no ha habido pruebas que justifiquen la inevitabilidad del mismo, a lo que ha de añadirse que la información previa al consentimiento no fue suficiente.
Consta en la historia clínica de la paciente que el 12 de septiembre de 2.009 presentó área cruenta sin signos de infección en mama derecha y que se limpiaron los esfácelos, es decir el tejido muerto que se había ido creando, lo que indica una causación anterior al propio 12 de septiembre pues en esa fecha ya se había formado el tejido necrosado que fue preciso retirar.
El perito de la demandada precisó en el juicio que cuando el tejido cicatriza y pasan de 3 a 6 meses como mínimo, entonces puede haber dehiscencia de sutura, que no es un fallo de sutura, sino dehiscencia de cicatriz, de lo que se desprende que si, como aquí ocurrió, el problema se observó al cabo de un mes, es que hubo algún problema relacionado con la sutura propiamente dicha.
El perito de la demandada, no obstante, se inclinó por negar la existencia de mala praxis, al considerar lo ocurrido una complicación inevitable. Llamó la atención sobre algo que también explicó la demandada en su declaración: cuando la piel es fina y estriada las posibilidades de que ocurra lo que aquí ocurrió son mayores.
Ambos peritos han mantenido posiciones contrapuestas sobre si hubo una sutura deficiente o no. Aunque hemos puesto de manifiesto que lo explicado en el juicio por el perito de la demandada permite sospechar que hubo una deficiencia de la sutura misma, lo cierto es que no podemos pronunciarnos categóricamente sobre la existencia de mala praxis en el propio acto quirúrgico.
Sin embargo a nuestro juicio se produjo un resultado desproporcionado que no ha sido explicado por la parte demandada. A consecuencia de una intervención de cirugía estética resultó una cicatriz muy visible y antiestética. Se trata de algo inesperado y que, como decimos, no guarda proporción con la intervención realizada ni con la finalidad perseguida por la misma.
La jurisprudencia se ha ocupado de los casos en que se aprecia un resultado desproporcionado, o sea cuando se produce un resultado no previsto ni explicable en la esfera de la actuación profesional médico-sanitaria. En estos casos se exige que sea el médico quien explique y justifique debidamente las razones por las que el resultado se produjo. Pueden citarse en ese sentido las sentencias de 20 de enero y 27 de diciembre de 2011 y 3 y 19 de julio de 2013 .
En este caso, como decimos, lo ocurrido debe considerarse desproporcionado en relación con la intervención solicitada y realizada, sin que la demandada haya explicado ni acreditado que hubiese razones, ajenas a la propia forma en que realizó la intervención, que justifiquen ese insatisfactorio resultado. A ello ha de añadirse lo expuesto sobre los períodos en que aparece la deshiscencia de cicatriz según explicó el perito de la demandada (de 3 a 6 meses), que añade una razón adicional a la atribución de lo ocurrido a mala praxis.
Cuarto: En los documentos de información previa se dice que la mastopexia deja cicatrices permanentes y visibles. Se añade que todas las cirugías dejan cicatrices, algunas más visibles que otras, y algunas inestéticas. Sin embargo la demandante tenía la piel fina y estriada según afirmación de la demandada y de su perito, y del mayor riesgo que ello comportaba no fue advertida la señora Sabina, como era exigible. Porque advertir del riesgo genérico de cicatrización inestética no era suficiente cuando la paciente presentaba una característica de piel que la hacía más proclive a sufrir el ensanchamiento de cicatrices que finalmente padeció. El propio perito de la demandada afirmó en el juicio que el problema dependía de la calidad de la piel, más o menos fina. La deficiencia en la cicatrización no es controlable, afirmó. No hay modo de evitarla, se ha de advertir y nada más.
La falta de información suficiente del mayor riesgo de que ocurriese lo que ocurrió nos parece un factor relevante, que se añade a lo expuesto en el anterior fundamento jurídico. La jurisprudencia ha declarado que el consentimiento informado es presupuesto y elemento esencial de la buena práctica médica (lo que frecuentemente se denomina "lex artis") en toda actuación asistencial. Pueden mencionarse las sentencias de 11 de abril de 2.013 y de 19 de julio también de 2.013, que cita varias. La información es más necesaria cuando se trata de cirugía voluntaria, como señala la sentencia de 16 de enero de 2.012, porque se trata de algo de lo que el paciente puede prescindir.
La información previa al consentimiento para los actos quirúrgicos debe ser específica para el acto de que se trate, conforme a lo dispuesto en el artículo 6.3 de la Ley 21/2000, de 29 de diciembre, sobre el derecho a la información concerniente a la salud y la autonomía del paciente. Si era cierta la característica de la piel que afirma la demandada era exigible, a nuestro juicio, que la paciente fuese informada sobre el especial riesgo que comportaba su tipo de piel. La indicación de que podían resultar cicatrices no era suficiente cuando había un factor de riesgo adicional al que es habitual o normal en este tipo de casos. La dehiscencia era más probable porque la piel era fina e iba a verse sometida a la mayor tensión derivada del peso de las prótesis. Además, lo ocurrido no puede asimilarse a la simple existencia de una cicatriz. Es algo más, de mucha mayor relevancia.
Es verdad que la demanda no se funda especialmente en el tema de la deficiente información previa al consentimiento. Pero esa deficiencia es parte de la infracción del deber de cuidado del médico, y además lo que se está exponiendo ahora es una razón adicional a lo que se ha expuesto respecto al resultado desproporcionado.
Quinto: La responsabilidad ha de referirse al perjuicio estético con el que resultó la señora Sabina, que ha de calificarse, como ella propone, de importante. La puntuación pretendida, 20, se considera adecuada. Se sitúa en el tramo inferior del arco fijado por el baremo para esa clase de perjuicio (de 19 a 24 puntos). La cantidad resultante es, en consecuencia, la pretendida en la demanda, de 21.712,04 euros.
No se aceptará la reclamación del coste de la cirugía precisa para intentar eliminar las cicatrices inestéticas, porque consideramos que se trata de algo incompatible con la indemnización por la secuela.
Por lo que se refiere a los intereses, el criterio que rige en la actualidad a efectos de conferirlos o no, es el de la razonabilidad de la posición de las partes. Pueden consultarse al respecto las sentencias del Tribunal Supremo de 22 de febrero y 26 de octubre de 2.010 y 14 de julio de 2.012 .

En este caso consideramos que la posición de la demandada no era irrazonable. Es dudoso que la demandada suturase mal las heridas quirúrgicas y el aspecto fundamental de lo ocurrido debe centrarse, a nuestro juicio, en la repetida doctrina del resultado desproporcionado. En consecuencia no se considera procedente fijar el devengo de intereses desde la presentación de la demanda, como se solicitó. Los intereses se limitarán por tanto a los que establece el artículo 576 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, desde la presente sentencia. Intereses éstos que no es preciso reflejar en el fallo de la sentencia porque se devengan de forma automática sin necesidad de especial condena. 

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