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jueves, 22 de enero de 2015

Social. Seguridad Social. Requisitos legalmente establecidos para tener derecho al reembolso de gastos por utilización de servicios médicos ajenos a los del Sistema Nacional de Seguridad Social. Urgencia vital.

Sentencia de la Sala de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña de 29 de octubre de 2014 (Dª. María del Mar Gan Busto).

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QUINTO.- Ya que hay que precisar que los arts en base a los cuales la parte recurrente justifica su recurso de suplicación y la jurisprudencia que alega han sido analizados por la jurisprudencia que se recoge en lo que es de aplicación al presente caso en la sentencia,Roj: STS 1196/2012. Sala de lo Social.Nº de Recurso: 45/2011.Fecha de Resolución: 31/01/2012.....Entrando, pues, en el fondo del asunto, señala el recurrente como infringidos el artículo 102.3 del anterior Texto Refundido de la LGSS aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo (que fue dejado en vigor por la Disposición Derogatoria Única del vigente Texto Refundido de la LGSS (Real Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio), que dice así: "Las Entidades obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se determinen".
Dicha determinación reglamentaria se produjo mediante Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud, cuyo artículo 5.3 estableció: En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital,que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción". Hay que tener en cuenta que la Disposición Transitoria Única de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema Nacional de Salud, estableció: "En tanto no se apruebe el Real Decreto por el que se desarrolle la cartera de servicios, mantendrá su vigencia el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, de Ordenación de Prestaciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud". Tal norma reglamentaria existe ya: es el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su utilización, por lo que hubiera sido más correcto citar esta disposición que estaba ya en vigor en el momento de producirse los hechos de autos.



En cualquier caso, lo que establece su artículo 4.3 coincide sustancialmente con el tenor del ya citado artículo 5.3 del R.D. 63/1995, a saber: "La cartera de servicios comunes únicamente se facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En los casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación de servicios en el extranjero". Por otra parte, este Real Decreto 1030/2006 se dictó estando ya vigente la citada Ley 16/2003, de 28 de mayo, y en desarrollo de la misma. Pero, también aquí, dicha Ley coincide sustancialmente -y sin perjuicio de lo que más adelante precisaremos- con la antigua LGSS de 1974 en el tema que nos concierne. En efecto, su artículo 9 dice así: "Personal y centros autorizados. Las prestaciones del Sistema Nacional de Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifiquen que no pudieron ser utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los convenios internacionales en los que España sea parte".
En definitiva, lo que se trata de dilucidar es si en el presente caso se cumplen o no los requisitos legalmente establecidos para tener derecho al reembolso de gastos por utilización de servicios ajenos a los del Sistema Nacional de Seguridad Social. Para determinar cuales son esos requisitos debemos tener en cuenta que, mientras el antiguo artículo 102.3 se limitaba a remitir al reglamento que se dictara la regulación de los casos en que procederá dicho reintegro de gastos, sin señalar criterio alguno al poder reglamentario, el vigente artículo 9 de la Ley 16/2003 sí establece dos criterios: situación de riesgo vital y justificación de que no se pudieron utilizar los medios del Sistema Nacional de Salud y, además, no prevé desarrollo reglamentario alguno. Sin embargo, como ya hemos visto, es la propia Ley 16/2003, en su Disposición Transitoria Única, la que deja en vigor el Real Decreto 63/1995, hasta que se apruebe un nuevo Real Decreto por el que se desarrolle la cartera de servicios. Y, como también hemos señalado ya, este nuevo Real Decreto es el 1030/2006, cuyo artículo 4.3 coincide sustancialmente con el antiguo artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995.
Es toda esta peripecia normativa la que, con gran probabilidad, ha influido en que, hasta el momento presente, no se haya cuestionado si el citado artículo 4.3 del RD 1030/2006 incide o no en ultra vires al desarrollar el artículo 9 de la Ley 16/2003. Porque lo cierto es que, donde la ley habla de "situaciones de riesgo vital ", el reglamento se refiere a "casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital "; y donde la ley solo alude a que se justifique que no se pudieron utilizar los medios del Sistema Nacional de Salud, el reglamento añade a ello que se compruebe "que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta excepción". Conviene, pues, plantearse el alcance normativo de estas diferencias entre ley y reglamento a fin de determinar si el segundo se ha excedido o no en su función de desarrollo -que no de modificación- de lo dispuesto por el legislador.
La respuesta que debemos dar a esa cuestión es que no hay extralimitación en el desarrollo reglamentario de la ley a condición de que el precepto reglamentario no se interprete en un sentido que conduzca a una restricción excesiva de los derechos del ciudadano beneficiario que no ha sido expresamente querida por el legislador, pues ello iría en contra del derecho a la salud consagrado por el artículo 43 de la Constitución.
Por el contrario, el precepto reglamentario debe ser interpretado de tal forma que sus prescripciones solamente tengan un sentido aclaratorio, pero no restrictivo, del alcance de la norma legal que desarrolla. Y ello es perfectamente posible. Comenzando por el final, es claro que el añadido consistente en exigir que la utilización de los servicios privados no constituya "una utilización desviada o abusiva", no hace sino aclarar la exigencia del legislador -que el reglamento repite- de que no se pudieron utilizar los servicios públicos "oportunamente", adverbio que el reglamento añade y que no restringe sino que amplía la posibilidad del recurso a la sanidad privada: no es preciso que los servicios públicos no dispongan en absoluto de los medios necesarios para hacer frente a la asistencia sanitaria que necesita el paciente sino que basta con que no se disponga de esos medios a su debido tiempo, lo que, obviamente, nos remite a la consideración de las llamadas "listas de espera" y de las implicaciones que las mismas pueden tener sobre toda esta cuestión.
Y, en segundo lugar, el hecho de que el reglamento no hable solamente de "riesgo vital " sino que, tras repetir esa misma expresión legal, utilice también la fórmula "urgente e inmediata y de carácter vital " tampoco puede interpretarse como una exigencia de nuevos requisitos autorizadores del recurso a la sanidad privada más rigurosos que el querido por el legislador - riesgo vital - sino al contrario: el riesgo vital puede entenderse como un peligro inminente de muerte que no necesariamente concurre en los casos en que la intervención debe ser inmediata y urgente, lo que significa -una vez más- que puede ser incompatible con la inclusión del paciente en la correspondiente lista de espera pero no necesariamente que tenga que ser intervenido ipso facto.
La cuestión fue abordada ya en dos sentencias de esta Sala Cuarta del TS de fecha 14/10/2003 (RCUD 43/2002) y 17/12/2003 (RCUD 63/2003). Es cierto que estas sentencias, dictadas en un momento en que estaba ya vigente la Ley 16/2003, de 28 de mayo, contemplan sin embargo hechos anteriores a dicha ley. Pero, habida cuenta de la sustancial similitud de los textos legales y reglamentarios que se han ido sucediendo en la materia -y que ya hemos analizado con anterioridad- su doctrina es perfectamente aplicable en la actualidad.
Y así, aunque la sentencia de 14/10/2003 parte de que el reglamento -a la sazón el RD 63/1995- exige cuatro requisitos, el análisis que a continuación se hace de los mismos va en el sentido que antes hemos postulado: se refunden en dos parejas que, en definitiva, no hacen sino aclarar los dos requisitos exigidos por el legislador. En primer lugar, el Fundamento de Derecho Segundo afirma lo siguiente: "Hemos de valorar si esa urgencia era o no " vital ". Término que en el Diccionario de la Real Academia tiene dos acepciones: "perteneciente o relativo a la vida", y "de suma importancia o trascendencia".
Obviamente que el problema hermenéutico consiste en precisar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte inminente o si debe también incluirse la pérdida de funcionalidad de órganos de suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. Si el autor de la norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los riesgos de pérdida de la vida, así lo hubiera expresado en términos tales como "peligro inminente de muerte", pero no se hizo así.
Se acudió a una expresión de mucho más amplio contenido, " urgencia vital ", que hemos de interpretar conforme a la segunda de las acepciones del término, referida a la suma importancia o trascendencia". Y a continuación, refiriéndose al uso de esas variadas expresiones en la ley y el reglamento, concluye: "Expresiones que no circunscriben la urgencia vital, en todo caso, a un peligro de riesgo para la vida. En el estado actual de la protección social en materia sanitaria, derivado del mandato constitucional del derecho de protección a la salud (art. 43.1 CE) no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa. Por tanto estimamos que concurría una urgencia vital ante el riesgo de pérdida de la visión". En segundo lugar, en relación a la imposibilidad de utilización de los servicios públicos ya a la no utilización abusiva de la posibilidad abierta por el legislador del recurso a la sanidad privada, también hace un tratamiento conjunto cuando afirma: "Que no hubo posibilidad de usar los servicios de la sanidad pública es en este supuesto evidente.
El tratamiento único posible para la afección de la paciente no fue instaurado en el Servicio Vasco de Salud hasta unos meses después, siendo así que sus propios facultativos lo estimaban necesario. Así lo evidencia la remisión de la beneficiaria a la medicina privada y la instauración posterior del tratamiento./ Finalmente, parece patente en este supuesto que no se hizo una utilización desviada o abusiva de la excepción. El conjunto de las circunstancias concurrentes más arriba expuestas así lo evidencia". Y es que no cabe otra interpretación: si se demuestra la imposibilidad de utilización de los medios públicos es del todo evidente que no se ha hecho una utilización desviada o abusiva de los medios privados.
Este tratamiento jurisprudencial del problema se confirma en la segunda sentencia citada, la de 19/12/2003. En ella ya no se habla de cuatro requisitos reglamentarios sino de tres, pues los dos primeros aparecen ya refundidos. Y, como acabamos de ver, es claro que los dos últimos son en realidad un único requisito. Así, se afirma en el FD Segundo de dicha sentencia: "Con arreglo a la norma reglamentaria, son requisitos para la procedencia del reintegro: a) que se trate de una asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital, b) que el beneficiario haya intentado la dispensación por el Sistema Nacional de la Salud y no haya podido utilizar oportunamente los servicios del sistema público y c) que la actuación no constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción".
SEXTO.- Teniendo en cuenta que la jurisprudencia en relación con la urgencia vital establece en lo que es de aplicación al presente caso en la sentencia,Roj: STS 6410/2003.Sala de lo Social-Nº de Recurso: 3043/2002.Fecha de Resolución: 20/10/2003..... Así la sentencia de 24 de enero de 1997, citando otras anteriores de la Sala, señalaba que "no toda urgencia es vital, sino únicamente aquella que es más intensa y extremada, y que se caracteriza fundamentalmente y en los más de los casos, por que en ella está en riesgo la vida del afectado". Expresiones que no circunscriben la urgencia vital, en todo caso, a un peligro de riesgo para la vida. En el estado actual de la protección social en materia sanitaria, derivado del mandato constitucional del derecho de protección a la salud (art. 43.1 CE) no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa. Por tanto estimamos que concurría una urgencia vital ante el riesgo de pérdida de la visión.
Y también por otra parte la jurisprudencia que se recoge en la sentencia Roj: STS 4172/2012. Sala de lo Social.Nº de Recurso: 2404/2011.Fecha de Resolución: 08/05/2012 y la que se menciona en la sentencia.- Roj: STS 1196/2012.. Sala de lo Social.Nº de Recurso: 45/2011
SÉPTIMO.- De conformidad con las precedentes consideraciones la actuación de la parte actora no constituye una utilización abusiva o desviada en el trasplante que se ha realizado, en la valoración conjunta de la prueba que ha realizado el Magistrado de instancia es decir de la pericial de la parte actora y documental.
Pues en relación también con la jurisprudencia en cuanto a la valoración de la prueba por parte del Magistrado de instancia en la sentencia,Roj: STS 6312/2013. Sala de lo Social.Nº de Recurso: 71/2013.Fecha de Resolución: 09/12/2013..... la valoración de la prueba corresponde al Juzgador y no a las partes, no es posible sustituir el criterio objetivo de aquél por el subjetivo de las partes [el juicio de evaluación personal del recurrente], y sólo procedería en supuestos de evidente error, sin necesidad de interpretaciones, conjeturas o razonamientos (SSTS 11/11/09 - rco 38/08 -; 23/04/12 -rco 52/11 -; 06/06/12 -rco 166/11 -; y 18/12/12 -rco 18/12 -), habida cuenta de que no cabe apreciar error de hecho «si ello comporta repulsa de las facultades valorativas de la prueba, privativas del Tribunal de instancia, cuando estas atribuciones se ejercitan conforme a la sana crítica, porque no es aceptable que la parte haga un juicio de evaluación personal, en sustitución del más objetivo hecho por el Juzgado de instancia» (SSTS 26/01/10 -rco 96/09 -; 11/11/09 -rco 38/08; 26/01/10 - rco 96/09; y 05/06/13 -rco 2/12 -).

Por lo cual desestimamos el recurso de suplicación y confirmamos la sentencia de instancia en todos sus pronunciamientos.

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