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viernes, 12 de agosto de 2016

Seguro colectivo de vida, enfermedad y accidentes. Cláusula que define y concreta la invalidez como riesgo cubierto. Doctrina juridprudencia sobre la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro. Calificación de la cláusula controvertida como delimitadora del riesgo. Examen acerca de si el asegurado pudo sufrir error invalidante del consentimiento contractual al aceptar la delimitación de la cobertura.

Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de julio de 2016 (D. EDUARDO BAENA RUIZ).

[Ver esta resolución completa en Tirant On Line Premium. http://www.tirantonline.com/tol]
PRIMERO.- Resumen de antecedentes
Son hechos relevantes de la instancia para la decisión del recurso los que se exponen a continuación:
1.- Don Ceferino, de profesión jefe administrativo de banca y corredor de seguros, se adhirió el 9 de julio de 1987 al seguro colectivo de vida, enfermedad y accidentes.
2.- Por resolución del Instituto de la Seguridad Social de 20 enero de 2011 fue declarado en situación de invalidez permanente absoluta, por padecer depresión mayor cronificada con clínica incapacitante.
3.- Con tales antecedentes formuló demanda contra la Agrupación Mutua del Comercio y de la Industria de Seguros Reaseguros a Prima Fija, reclamando una prestación periódica de 540, 91 € al mes, desde el 1 de agosto de 2011, a cuya pretensión se opuso esta excepcionando la ausencia de cobertura del seguro.
4.- La sentencia de primera instancia desestimó la demanda con la siguiente argumentación:
(i) El seguro litigioso se rige por los reglamentos reguladores de las prestaciones en su última redacción (1993), de conformidad con lo establecido en la D.T. 1ª de los Estatutos Sociales, que funcionan como una póliza colectiva que suple a las individuales. El contenido del Estatuto y reglamentación de la mutualidad será, pues, quien determina la cobertura del seguro.
(ii) La invalidez está cubierta, según dicho contenido, cuando el asegurado «se encuentre privado, de manera definitiva y permanente, de autonomía personal como consecuencia de alguna de las causas siguientes:
a) Enfermedades psicóticas irreversibles
b) Hemiplejia o paraplejia irreversible que supongan un trastorno funcional grave.
c) Enfermedad de Parkinson, en estado avanzado, que suponga un trastorno funcional grave.
d) Afasia total de Wernicke.
e) Demencia adquirida por lesiones orgánicas cerebrales irreversibles.
También se considerarán inválidos los mutualistas que estén afectados de:
a) ceguera total
b) Pérdida de dos extremidades.



Otras causas no descritas en los anteriores apartados, aunque obligarán al mutualista a permanecer en cama de forma continuada, no se considerarán invalidantes".»
(iii) Tales definiciones no implican limitación de cobertura sino delimitación de riesgo, sin olvidar que el mutualista ha participado en la definición del riesgo.
(iv) El riesgo no se encuentra cubierto por cuanto la calificación de invalidez a efectos laborales por el INSS no determina la invalidez cubierta por el seguro de la Mutua, al obedecer a criterios distintos, por mor del principio de la autonomía de la voluntad respecto de la garantía concertada con la Agrupación Mutua.
5.- La parte actora interpuso recurso de apelación contra la anterior sentencia, correspondiendo su conocimiento a la Sección Decimotercera de la Audiencia Provincial de Barcelona, que dictó sentencia el 23 de abril de 2014 desestimando el recurso.
6.- La sentencia del tribunal de apelación aceptó la motivación de la sentencia de primera instancia, que hemos expuesto anteriormente, y singulariza, como relevante, lo siguiente:
(i) El señor Ceferino padece un trastorno depresivo estabilizado con tratamiento farmacológico, que le impide realizar cualquier trabajo; pero no se encuentra privado de autonomía personal, porque puede realizar las actividades básicas u ocupacionales habituales de la vida cotidiana, de tipo doméstico y social, no precisando la ayuda de una tercera persona para realizarlas.
(ii) Al no encontrarse carente, en forma definitiva y permanente, de autonomía personal, su invalidez no se encuentra cubierta por el seguro colectivo concertado.
(iii) Conforme a la legislación que se cita, no se encuentra prevista la emisión y entrega de pólizas individuales a los mutualistas ya existentes, que es el caso del actor, sometidos a un contrato de seguro colectivo; previniéndose en la transformación de la entidad a Mutualidad a Prima Fija que los mutualistas existentes en dicho momento mantendrían las prestaciones contratadas a la fecha, rigiéndose sus relaciones con la Entidad por los antiguos Reglamentos de Prestaciones, sin que conste la impugnación de los referidos acuerdos.
(iv) No nos hallamos ante un contrato de seguro bilateral, sino ante la incorporación a una Mutua, cuyos integrantes establecían la regulación de sus aseguramientos a través de los Estatutos y Reglamentos de prestaciones aprobadas en las correspondientes asambleas de asociados, de acuerdo con lo establecido en el Reglamento de Entidades de Previsión Social, aprobado por Real Decreto 2615/1985, de conformidad con lo establecido en L.O.S.P. de 1984, que vino a sustituir la anterior normativa sectorial integrada por la Ley de 6 de diciembre de 1941 y Reglamento de 26 mayo de 1943.
(v) La definición de la cobertura de invalidez constituye una cláusula delimitadora del riesgo y en su aceptación no puede excepcionar error con relevancia jurídica en la formación del consentimiento contractual, por no ser excusable, pues el señor Ceferino es corredor de seguros y ha mantenido su condición de mutualista durante más de 25 años, pagando las primas del seguro mediante recibos mensuales, en los que aparecen descritas las coberturas pactadas.
6.- La parte actora interpuso contra la anterior sentencia recurso de casación por interés casacional al amparo del artículo 477.2.3º LEC, articulando tres motivos cuya enunciación y planteamientos se expondrán más adelante.
7.- La Sala dictó auto el 8 de julio de 2015 admitiendo el recurso de casación y, tras el oportuno traslado, la parte recurrida presentó escrito de oposición al mismo.
Recurso de casación.
SEGUNDO.- Motivo Primero. Enunciación y Planteamiento.
Se fundamenta en la infracción del art. 3 de la LCS, por incorrecta aplicación en relación con la doctrina jurisprudencial que interpreta el deber de claridad y precisión en la redacción de condiciones particulares y generales del seguro y que ha considerado confusas e incluso contradictorias estipulaciones prácticamente idénticas a la examinada. (SSTS de 8 de noviembre de 2001, 10 de mayo de 2005 y 13 de mayo de 2008). Considera el recurrente que una vez establecida la cobertura del seguro para supuesto de invalidez contemplar el añadido por el que se especifica qué debe entenderse por invalidez a efectos del contrato, como carencia absoluta de autonomía personal definitiva y permanente y que ésta se produzca por una serie de causas tasadas y restringidas, dejando fuera de cobertura otras causas que pueden conducir al mismo resultado, supone que estemos ante una cláusula limitativa de derechos confusa y poco clara.
TERCERO.- Decisión de la Sala.
1.- El riesgo cubierto es la invalidez y la cláusula en cuestión la define y concreta en dos grupos:
(i) La ceguera total y la pérdida de las extremidades del asegurado.
(ii) Encontrarse el asegurado mutualista privado, «de manera definitiva y permanente, de autonomía personal» como consecuencia de alguna de las causas siguientes:
a) enfermedades psicóticas irreversibles.
b) hemiplejía o paraplejía irreversibles que supongan un trastorno funcional grave.
c) enfermedad de Parkinson, en estado avanzado, que suponga un trastorno funcional grave.
d) afasia total o Wernicke.
e) demencia adquirida por lesiones orgánicas cerebrales irreversibles.
2.- En este segundo grupo, que es el que interesa en el supuesto enjuiciado, se prevén un numerus clausus de causas invalidantes, pero cuando priven al asegurado, de manera definitiva y permanente, de autonomía personal.
3.- El artículo 1288 CC establece un canon hermenéutico contra proferentem como sanción por falta de claridad para proteger al contratante más débil (SSTS de 21 de abril de 1998, 10 de enero de 2006 y 5 de marzo de 2007), ordenando que «en caso de duda sobre el sentido de una cláusula prevalecerá la interpretación más favorable para el consumidor». Pero esta regla de interpretación sólo entra en juego cuando exista una cláusula oscura o sea oscuro todo el contrato, pues, ante esa falta de claridad y de transparencia, con la consiguiente imposibilidad de conocer la voluntad común, se ha de proteger al contratante que no causó la confusión.
4.- La cláusula litigiosa, partiendo de la anterior consideración, no ofrece dificultad alguna, siendo clara en su comprensión. Por ello, la cuestión no es de interpretación de la cláusula derivada de su falta de claridad, sino de un problema distinto, cuál es la calificación jurídica de dicha cláusula como delimitadora del riesgo, en cuyo caso sería válida sin más, o como limitativa de los derechos del asegurado, en cuyo supuesto debería reunir los requisitos exigidos por el artículo 3 LCS.
5.- Como consecuencia de lo expuesto debe desestimarse este primer motivo de casación, por cuanto la sentencia recurrida no infringe en modo alguno el artículo 3 LCS en los términos pretendidos por el recurrente.
CUARTO.- Motivo Segundo. Enunciación y Planteamiento.
Se fundamenta en la infracción del art. 3 de la LCS por incorrecta aplicación de la doctrina jurisprudencial que distingue entre las cláusulas limitativas del derecho del asegurado y las delimitadoras del riesgo, incluyendo entre las primeras y por tanto como limitativas sujetas al doble requisito de validez y oponibilidad contemplado en dicha norma (redacción destacada y aceptación específica), aquellas que definen o delimitan el riesgo de modo anormal, sorpresivo, o inusual ya sea porque se aparten de la cobertura propia del tipo de contrato de seguro de que se trate, ya porque introduzcan una restricción que haya de entender, en aplicación de un criterio sistemático de interpretación, más limitado que el riesgo aceptado contractualmente de modo evidente. (SSTS de 10 de mayo de 2005 y 28 de enero de 2008).
QUINTO.- Motivo tercero. Enunciación y planteamiento.
Se fundamenta en la infracción del art. 3 de la LCS por incorrecta aplicación de la doctrina jurisprudencial que distingue entre las cláusulas limitativas del derecho del asegurado y las delimitadoras del riesgo, todo ello en relación con la validez de las primeras y la concurrencia de un error excusable por parte del asegurado en la formación del consentimiento contractual, citando la doctrina jurisprudencial sobre error como vicio del consentimiento, (SSTS de 26 de mayo 1989, 10 de junio de 1991, 17 de octubre de 2007 y 18 de mayo de 2009), todo ello en relación con la naturaleza de la cláusula como limitativa de derechos y la ausencia de redacción destacada de la misma y expresa aceptación por parte del asegurado, como declara probado la sentencia.
SEXTO.- Dada la estrecha relación que tienen entre sí ambos motivos, como se colige de la redacción idéntica de sus enunciados, vamos a ofrecer una respuesta conjunta de los dos, según autoriza la doctrina de esta Sala.
Decisión de la Sala.
I.- Distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro.
1.- Como recoge la reciente sentencia 273/2016 de 22 de abril, Rc. 63/2014. «Desde un punto de vista teórico, la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas es sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.
No obstante, como expresa la sentencia de esta Sala núm. 715/2013, de 25 de noviembre, en la práctica, no siempre han sido pacíficos los perfiles que presentan las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de los derechos del asegurado. Las fronteras entre ambas no son claras, e incluso hay supuestos en que las cláusulas que delimitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas de los derechos del asegurado.»
2.- Las SSTS de 20 julio de 2011, Rc. 819/2008 y 30 de noviembre de 2011, Rc. 2230/2008, afirman que: «Sobre la distinción entre cláusulas limitativas de derechos y delimitadoras del riesgo se ha pronunciado la sentencia de 11 de septiembre de 2006, del Pleno de la Sala, dictada con un designio unificador, la cual, invocando la doctrina contenida en las SSTS de 16 octubre de 2000, RC n.º 3125/1995, 2 de febrero de 2001, 14 de mayo de 2004 y 17 de marzo de 2006, seguida posteriormente, entre otras, por las de 12 de noviembre de 2009, RC n.º 1212/2005, 15 de julio de 2009, RC n.º 2653/2009 y 1 de octubre de 2010, RC n.º 2273/2006, sienta una doctrina que, en resumen, considera delimitadoras del riesgo las cláusulas que tienen por finalidad concretar el riesgo, esto es, el objeto del contrato, fijando que riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla, determinando pues qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, tratándose de cláusulas susceptibles de ser incluidas en las condiciones generales y respecto de las cuales basta con que conste su aceptación por parte de dicho asegurado»
Sentencias posteriores, como la número 82/2012, de 5 marzo, afinando más sobre la delimitación del riesgo, entienden que: «debe incluirse en esta categoría la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. Se trata, pues, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes).»
3.- Por el contrario, las cláusulas limitativas de derecho son las que, en palabras de la STS de 16 de octubre de 2000, operan para «restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido», las cuales, como afirma la sentencia de 15 julio de 2009, Rc. 2653/2004, están sujetas, en orden a su validez y como expresión de un principio de transparencia legalmente impuesto, a los requisitos de: (a) ser destacadas de modo especial; y (b) ser específicamente aceptadas por escrito (art. 3 LCS).
La jurisprudencia ha determinado, de forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora. El principio de transparencia, fundamento del régimen especial de las cláusulas limitativas, opera con especial intensidad respecto de las cláusulas introductorias o particulares.
4.- La solución de la Sala para la adecuada decisión sobre ambas clases de cláusulas (SSTS 20 de julio de 2011, Rc. 819/2008; de 30 de noviembre 2011, Rc. 2230/2008; 15 de julio de 2009) parte de considerar que al contrato se llega desde el conocimiento que el asegurado tiene del riesgo cubierto y de la prima, según la delimitación causal del riesgo y la suma asegurada con el que se da satisfacción al interés objetivo perseguido en el contrato por lo que resulta esencial para entender la distinción anterior comprobar si el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto. Dado que toda la normativa de seguros está enfocada a su protección, resolviéndose a su favor las dudas interpretativas derivadas de una redacción del contrato o sus cláusulas oscura o confusa, la exigencia de transparencia contractual, al menos cuando la perfección del contrato está subordinada, como es el caso de los de adhesión, a un acto de voluntad por parte de solicitante, impone que el asegurador cumpla con el deber de poner en conocimiento del asegurado aquello que configura el objeto del seguro sobre el que va a prestar su consentimiento, lo que supone, en cuanto al riesgo, tanto posibilitar el conocimiento de las cláusulas delimitadoras del riesgo, como de aquellas que limitan sus derechos, con la precisión de que en este último caso ha de hacerse con la claridad y énfasis exigido por la Ley, que impone que se recabe su aceptación especial.»
II.- La calificación de la cláusula controvertida como delimitadora del riesgo.
1.- La cláusula en cuestión, como ya se expuso, no tiene una redacción oscura o confusa sino clara, y en ella se concreta al riesgo que constituye el objeto del contrato, individualizándolo. Se establece sobre bases objetivas, sin ambigüedades y sin contradicciones con otras cláusulas o con lo que es el objeto del contrato, que tiene las singularidades que respecto al mutualista prevé la legislación que lo regula, recogida y comentada por la sentencia recurrida.
2.- El riesgo es la «invalidez», sin calificación añadida que pudiese crear ambigüedades o confusiones en la enunciación.
Una vez que se enuncia el riesgo de invalidez, se delimita ésta, de forma que la invalidez cubierta por el seguro, fruto de la autonomía de la voluntad y sin necesidad de acudir a la legislación laboral para su concreción, será sólo la que: (i) prive al asegurado, de manera definitiva y permanente, de autonomía personal; (ii) cuando tal privación sea consecuencia de alguna de las enfermedades que como numerus clausus se recogen en la cláusula.
En la sentencia de 8 de noviembre de 2001 el riesgo enunciado y delimitado fue el de «invalidez absoluta», y se acudió para precisar su delimitación al derecho laboral, porque el contrato no la definía. En la sentencia de 10 de mayo de 2005 el riesgo cubierto era el de «invalidez permanente total», previsto en un contrato de seguro de accidente colectivo o de grupo, que supone, según el sentido natural de las palabras, aquellas contingencias que incapaciten al asegurado para la prestación del servicio activo; por lo que se entendían como limitativas de los derechos del asegurado derivados de aquel sentido usual querido, la definición de la incapacidad permanente total que restringía el sentido usual de la enunciada. En la sentencia de 13 de mayo de 2008 en las condiciones particulares del seguro contratado se contempla como riesgo asegurado el caso de invalidez permanente, con inequívoco significado de orden laboral; por lo que se calificó como cláusula limitativa de los derechos del asegurado la pretendida limitación de las indemnizaciones por las circunstancias que expone.
Se constata que los supuestos de tales sentencias no se compadecen con el que aquí se contempla y enjuicia, pues como se ha dicho el riesgo de invalidez no se califica en su enunciado sino que a continuación se define y delimita de modo autónomo, huyendo de ambigüedades o confusiones de origen.
3.- Una vez decidida la corrección de la sentencia recurrida por no aplicar el artículo 3 LCS, al calificar la cláusula controvertida delimitadora del riesgo y no limitativa de los derechos del asegurado, procede examinar si éste pudo sufrir error invalidante del consentimiento contractual al aceptar la delimitación de la cobertura.
Para anular el contrato por error de uno de los contratantes no exige expresamente el artículo 1.266 del Código Civil que aquel sea excusable, pero sí lo hace la jurisprudencia - sentencias de 7 de abril de 1.976, 21 de junio de 1.978, 7 de julio de 1.981, 4 de enero de 1.982, 12 de junio de 1.982, 15 de marzo de 1.984, 7 de noviembre de 1.986, 27 de enero de 1.988, 14 de febrero de 1.994, 6 de noviembre de 1.996, 30 de septiembre de 1.999, 12 de julio de 2.002, 24 de enero de 2.003, 12 de noviembre de 2.004, entre otras muchas - al examinar el vicio de que se trata, además de en el plano de la voluntad, en el de la responsabilidad y la buena fe - en su manifestación objetiva - y al tomar en consideración la conducta de quien lo sufre. Por ello, niega protección a quien, con el empleo de la diligencia que era exigible en las circunstancias concurrentes, habría conocido lo que al contratar ignoraba.
Así se reitera en la sentencia 579/2012, de 4 de octubre, Rc. 142/2010, cuando sienta que: «La sentencia de 12 noviembre 2004, con cita de las de 14 y 18 febrero 1994, 6 noviembre 1996, 30 septiembre 1999 y 24 enero 2003, afirma que «para que el error invalide el consentimiento, se ha de tratar de error excusable, es decir, aquél que no se pueda atribuir a negligencia de la parte que lo alega, ya que el error inexcusable no es susceptible de dar lugar a la nulidad solicitada por no afectar el consentimiento».
4.- Partiendo de tal doctrina la sentencia recurrida alcanza una valoración jurídica que no sólo no es arbitraria, sino que es lógica y razonable, pues difícilmente se puede predicar el error de excusable de quien, como el señor Ceferino, es corredor de seguros y ha mantenido su condición de mutualista de la demandada durante más de 25 años, pagando las primas de seguro mediante recibos mensuales, en los que aparecen descritas las coberturas pactadas. Expone además la sentencia recurrida que el actor mantenía, cuando se transformó la entidad en Mutualidad de Prima Fija, las prestaciones que tuviese contratadas en esa fecha, rigiéndose sus relaciones con la Entidad por los antiguos reglamentos de prestaciones, no existiendo constancia de que se impugnasen los referidos acuerdos aprobados en las correspondientes asambleas de asociados.

5.- Consecuencia de lo razonado es la desestimación de estos dos motivos de casación, por no infringir la sentencia recurrida el artículo 3 LCS. 

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