Sentencia del Tribunal Supremo de 12 de
diciembre de 2016 (D. Francisco Marín Castán).
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PRIMERO.- El presente litigio versa sobre la
reclamación de un asegurado contra su compañía de seguros exigiéndole el pago
de la cantidad que decía corresponderle tras haberle sido reconocida una
invalidez permanente absoluta que se encontraba cubierta por el seguro
concertado, pretensión que fue desestimada íntegramente en ambas instancias (si
bien en apelación por razones distintas de las contenidas en la sentencia
apelada).
En lo que ahora interesa, conviene
destacar que mientras que en primera instancia se acogió la excepción de falta
de legitimación activa y no se entró en el fondo del asunto, por el contrario
el tribunal de apelación, entrando directamente en el fondo del asunto,
confirmó la desestimación de la demanda con base en el art. 10 LCS, por la
existencia de dolo o culpa grave en el tomador/asegurado respecto de su deber
de declarar el riesgo al haber ocultado su enfermedad. Al respecto razona que,
pese a no haber podido acreditarse la existencia de un cuestionario de salud
ajustado a la normativa aplicable, sí que constaba la existencia de una
declaración de salud incorporada a las condiciones particulares de la póliza
suscrita en 2005 según la cual el asegurado decía estar en plenas condiciones
para trabajar, gozar de buena salud y no padecer ni haber padecido enfermedad o
lesión, en particular de tipo cardiaco o respiratorio, ocultando así
maliciosamente que en 1997 había sido diagnosticado de insuficiencia cardiaca
derecha secundaria y de insuficiencia respiratoria, patologías por las que se
le prescribió tratamiento con oxígeno domiciliario y que fueron las que
finalmente determinaron que en 2008 fuera declarado en situación de incapacidad
permanente absoluta por el Instituto Nacional de la Seguridad Social (en
adelante INSS).
Los datos más relevantes del litigio
son los siguientes:
1.- Se ha declarado probado (fundamento
de derecho primero de la sentencia recurrida) y además no se discute: a) que
con fecha 17 de agosto de 2005 (y efecto desde las 12 h de ese mismo día) el
demandante D. Hernan suscribió con la aseguradora Rural Vida S.A., de Seguros y
Reaseguros una póliza de seguro de vida (póliza n.º NUM000) que también cubría
los riesgos de incapacidad absoluta y permanente con una suma asegurada de
45.000 euros (doc. 1 de la demanda); b) que en las condiciones particulares
(doc. 2 de la demanda y 2 de la contestación) se contenía la siguiente
declaración del asegurado: «(1) Tiene plena capacidad para trabajar, goza de
buena salud y no padece o ha padecido enfermedad o lesión (cardiaca,
circulatoria, oncológica, infecciosa del aparato digestivo o endocrina
-diabetes-) que haya precisado tratamiento médico [...]»; c) que en mayo de
1997 fue diagnosticado en el Hospital Universitario de Valme de
Metehemoglobinemia, insuficiencia cardiaca derecha secundaria y de
insuficiencia respiratoria parcial en estudio, prescribiéndosele tratamiento
con oxígeno domiciliario, diagnóstico que fue reflejado en el ingreso
hospitalario de 27 de febrero de 2008 (dictamen pericial aportado como doc. 10 de
la contestación); y d) que mediante resolución del INSS de fecha 6 de agosto de
2008, dictada a propuesta del Equipo de Valoración de Incapacidades de la
Dirección Provincial del INSS de Sevilla, el Sr. Hernan fue declarado en
situación de «incapacidad permanente absoluta para todo trabajo» y se le
reconoció el derecho a la correspondiente pensión pública (con efectos desde el
5 de julio de 2008), constando como cuadro clínico residual desencadenante de
dicha incapacidad «Sahos de carácter grave con repercusión respiratoria y
cardiológica: insuficiencia respiratoria crónica secundaria, cor pulmonar
crónico con descompensación en marzo. Hipoxemia de 62 MMHG e hipercapnia SIG.
51 MMHG en periodo estable. Metahemoglobinemia. Obesidad» y como limitaciones
orgánicas y funcionales «Limitaciones cardiorrespiratorias grado.3» (doc. 4 de
la demanda).
2.- Tras comunicar el siniestro a su
aseguradora (lo que hizo por fax el 27 de mayo de 2011, según doc. 7 de la
contestación) y formular su reclamación pecuniaria, la compañía de seguros
denegó el pago alegando, en síntesis, que a tenor del contenido de la
declaración del asegurado obrante en las condiciones generales de la póliza,
sus antecedentes médicos y la relación entre estos y la patología causante de
la invalidez, el demandante había incumplido su deber de declarar el riesgo,
ocultando información conocida y relevante sobre su estado de salud (doc. 9 de
la contestación).
3.- En consecuencia, luego de intentar
sin éxito la conciliación (doc. 6 de la demanda) el Sr. Hernan promovió el
presente litigio en reclamación de la suma asegurada más intereses legales y
costas. En apoyo de sus pretensiones, y por lo que ahora interesa, se limitó a
argumentar que cuando fue declarado en situación de invalidez permanente absoluta
tenía en vigor póliza de seguros que cubría dicho riesgo, habiendo resultado
infructuosas todas las gestiones realizadas para el cobro de la suma asegurada
(incluyendo el referido intento de conciliación).
4.- La compañía de seguros se opuso a
la demanda planteando con carácter previo la excepción de falta de legitimación
activa del demandante por haberse designado beneficiario a la entidad Caja
Rural Sur, SCC, «por el importe de cualquier deuda contraída por el tomador y
pendiente de liquidar en la fecha del siniestro», y en cuanto al fondo, en
síntesis, lo siguiente: a) que de conformidad con el art. 1 de las condiciones
generales «constituyen la base de este contrato las declaraciones del tomador
contenidas en la solicitud de seguro y en su caso, del asegurado, que recogerá
la declaración de estado de salud, incluyendo si procede, las correspondientes
pruebas médicas»; b) que de acuerdo con la previsión anterior, en las
condiciones particulares de la póliza se incluyó la declaración del estado de
salud del Sr. Hernan, debidamente firmada por este, en la que manifestó tener
plena capacidad para trabajar, gozar de buena salud y no haber padecido ni
padecer enfermedad o lesión (cardiaca, circulatoria, oncológica, infecciosa,
del aparato digestivo o endocrina -diabetes-) que hubiera precisado tratamiento
médico, haciéndose constar expresamente en el art. 3.3 d) de las condiciones
generales, y también con la firma del tomador, la exclusión de cobertura en
caso de «[...] enfermedades o dolencias originados con anterioridad a la
entrada en vigor de este seguro»; c) que al hacer esa declaración de salud el
asegurado ocultó maliciosamente a la aseguradora que tenía antecedentes médicos
por cor pulmonar crónico, insuficiencia respiratoria y cardiaca, metahemoglobinemia
y que era fumador habitual, tratándose de datos que conocía desde mucho antes,
que influían en la correcta valoración del riesgo y que, además, como luego se
demostró, se encontraban directamente relacionados con la causa de la invalidez
que se le reconoció en 2008, datos médicos que la aseguradora solo pudo conocer
tres años después de que tuviera lugar el siniestro, en 2011, cuando reclamó al
asegurado la remisión de la documentación correspondiente; d) que tal
ocultación, además de dar lugar a la aplicación de la exclusión o limitación de
cobertura expresamente pactada, constituía un supuesto incardinable en el art.
10 LCS (dolo o culpa grave), razones ambas por las que la aseguradora debía
quedar liberada de su obligación de pago.
5.- La sentencia de primera instancia
desestimó la demanda al apreciar falta de legitimación activa del demandante
por no ser beneficiario del seguro, sin entrar en el fondo del asunto.
6.- La sentencia de segunda instancia,
desestimando el recurso de apelación del demandante, confirmó la desestimación
de la demanda pero por las razones de fondo a las que antes se hizo referencia,
esto es, porque «pese a la inexistencia o al menos, no constancia de
cuestionario», sí resultaba acreditado -en virtud de la declaración de salud
contenida en las condiciones particulares y la documentación médica obrante en
autos- que al firmar la póliza el tomador/asegurado ocultó dolosamente
patologías conocidas (cardiacas y respiratorias) que incluso precisaron
tratamiento, que se encontraban dentro de las contenidas en la declaración, por
las que debía intuir que podían influir en la valoración del riesgo y que
fueron las que terminaron causando su invalidez, por todo lo cual dicha
conducta constituía un caso de dolo o culpa grave del art. 10 LCS «dada la
intrínseca relación de la patología que el actor cuando contrata y cuando es
declarado en situación de incapacidad permanente».
7.- El demandante recurrió la sentencia
de segunda instancia en casación. Como beneficiario de justicia gratuita el
recurrente fue declarado exento de constituir el depósito para recurrir exigido
por la ley.
SEGUNDO.- El recurso de casación se formula
por interés casacional en la modalidad de oposición a la doctrina
jurisprudencial de esta Sala, con fundamento en la infracción del art. 10 y de
la jurisprudencia que lo interpreta (cita las sentencias de 30 de enero de 2003,
17 de febrero de 2004, 14 de junio de 2006, 2 de octubre de 2006 y 8 de mayo de
2008).
En síntesis se alega que, según
dicha jurisprudencia, el deber de declarar el riesgo no es un deber espontáneo
e independiente del tomador, sino un deber de respuesta veraz al cuestionario
de salud que debe presentar el asegurador, que es a quien exclusivamente
incumbe soportar las consecuencias de su no presentación; y que, como en este
caso no fue el recurrente quien tomó la iniciativa de contratar el seguro de
vida sino que fue la entidad financiera con la que concertó un préstamo
hipotecario para adquirir su casa (Caja Rural del Sur) la que le impuso contratar
dicho seguro con la aseguradora RGA Rural Vida S.A., y puesto que en esa
tesitura «no fue sometido a cuestionario de salud ni redactó personalmente el
impreso de adhesión al seguro, y por tanto, no consta debidamente acreditado si
fue o no interrogado acerca de su estado de salud previo», ha de quedar
«exonerado del deber impuesto en el art. 10 de la LCS ». En particular se aduce
que «la declaración de salud» que aparece en lo que denomina «certificado de
adhesión al seguro» no es un verdadero cuestionario de salud en los términos
que exigen la ley y la jurisprudencia aplicables, sino una simple declaración,
con un contenido previamente impreso, que no daba la oportunidad al asegurado
de dar respuestas propias y que formaba parte de la documentación que se
entregó al asegurado junto con la del préstamo hipotecario.
En trámite de oposición la
aseguradora recurrida ha solicitado la desestimación del recurso y ha alegado,
en síntesis, que la jurisprudencia no exige una forma especial para lo que el
art. 10 LCS denomina «cuestionario», dándose plena eficacia a la «declaración
de estado de salud» que figura impresa en la póliza suscrita por el asegurado
(se citan y extractan en tal sentido las sentencias de 31 de mayo de 2004 y 23
de septiembre de 2005 y se citan las más recientes de 14 de febrero de 2014 y
17 de febrero de 2016), recordando además la jurisprudencia (con cita de la
sentencia de 10 de mayo de 2011) de que, aun cuando no se someta al asegurado a
cuestionario de salud, este incumple su obligación de declarar el riesgo si
oculta las circunstancias relevantes por él conocidas que puedan influir en la
valoración del riesgo. Se argumenta, por último, que constituyen una cuestión
nueva las razones aducidas por el recurrente poniendo en duda las circunstancias
en que se firmó la declaración de salud y que al respecto debe prevalecer la
valoración probatoria del tribunal sentenciador puesto que el recurso de
casación no permite su revisión.
TERCERO.- El motivo, y por tanto el recurso,
ha de ser desestimado por las siguientes razones:
1.ª) Atendiendo a los hechos
probados, a la razón decisoria de la sentencia recurrida y al núcleo de la
argumentación del recurso, la controversia se centra en si la declaración de
estado de salud que figura en la póliza suscrita por el demandante (sin que
pueda discutirse ahora, por implicar una alteración de los hechos probados, que
el tomador del seguro no fuese debidamente advertido o preguntado por esa
información relevante que firmaba) constituye o no una declaración eficaz a la
hora de poder concluir (como hace la sentencia recurrida) que hubo ocultación
maliciosa de enfermedades anteriores conocidas y, por tanto, dolo o culpa grave
en el asegurado que libera al asegurador de su obligación de pago.
2.ª) La reciente sentencia 72/2016,
de 17 de febrero, sintetiza la jurisprudencia de esta sala sobre el deber de
declaración del riesgo regulado en el art. 10 LCS en los siguientes términos:
«La jurisprudencia de esta Sala
sobre el deber de declaración del riesgo regulado en el art. 10 LCS (entre las
más recientes, SSTS de 2 de diciembre de 2014, rec. 982/2013, y 4 de diciembre
de 2014, rec. 2269/2013, que a su vez citan y extractan las SSTS de 14 de junio
de 2006, rec. 4080/1999, 11 de mayo de 2007, rec. 2056/2000, 15 de noviembre de
2007, rec. 5498/2000, y 3 de junio de 2008, rec. 154/2001) viene declarando que
dicho precepto, ubicado dentro del título I referente a las disposiciones
generales aplicables a toda clase de seguros, ha configurado, más que un deber
de declaración, un deber de contestación o respuesta del tomador a lo que se le
pregunte por el asegurador, ya que este, por su mayor conocimiento de la
relevancia de los hechos a los efectos de la adecuada valoración del riesgo,
debe preguntar al contratante aquellos datos que estime oportunos. Esta
configuración se aclaró y reforzó, si cabe, con la modificación del párrafo
primero de este art. 10, al añadirse un último inciso según el cual
"[q]uedará exonerado de tal deber (el tomador del seguro) si el asegurador
no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de
circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén
comprendidas en él" (STS de 2 de diciembre de 2014). En consecuencia, para
la jurisprudencia la obligación del tomador del seguro de declarar a la
aseguradora, antes de la conclusión del contrato y de acuerdo con el
cuestionario que esta le someta, todas las circunstancias por él conocidas que
puedan influir en la valoración del riesgo, se cumple "contestando el
cuestionario que le presenta el asegurador, el cual asume el riesgo en caso de
no presentarlo o hacerlo de manera incompleta (SSTS 25 de octubre de 1995; 21
de febrero de 2003; 27 de febrero de 2005; 29 de marzo de 2006; 17 de julio de
2007, rec. 3121/2000)". (STS de 4 de diciembre de 2014)».
»Configurado así este deber, según
la STS de 4 de diciembre de 2014 las consecuencias de su incumplimiento son las
establecidas en el artículo 10 II LCS y consisten en:
a) La facultad del asegurador de
"rescindir el contrato mediante declaración dirigida al tomador del seguro
en el plazo de un mes, a contar del conocimiento de la reserva o inexactitudes
del tomador del seguro".
b) La reducción de la prestación del
asegurador "proporcionalmente a la diferencia entre la prima convenida y
la que se hubiese aplicado de haberse conocido la verdadera entidad del
riesgo". Esta reducción se produce únicamente si el siniestro sobreviene
antes de que el asegurador haga la declaración de rescisión.
c) La liberación del asegurador del
pago de la prestación. Este efecto solo se produce, según el artículo 10 II,
último inciso, LCS, "[s]i medió dolo o culpa grave del tomador del
seguro"».
»Por tanto, sigue diciendo la STS de
4 de diciembre de 2014, mientras que la " reducción de la
prestación del asegurador no exige que concurran circunstancias de dolo o culpa
grave del tomador del seguro, sino sólo la existencia de reticencias o
inexactitudes en la declaración, y, en virtud del principio de rogación
procesal, según la jurisprudencia consolidada de esta Sala (en contra, STS de
12 de abril de 2004), que el asegurador ejercite la pretensión en el momento
procesal oportuno (SSTS de 7 de junio de 2004; 15 de julio de 2005, rec.
612/1999)", por el contrario " la facultad del asegurador de
rechazar el siniestro y de liberarse de la obligación de indemnizar solamente
puede ejercitarse en caso de que en la declaración previa de riesgos haya
mediado dolo o culpa grave por parte del tomador del seguro...",
concurriendo dolo o culpa grave "en las declaraciones que tienen como
finalidad el engaño del asegurador, aunque no se tenga la voluntad de dañar a
la otra parte (arts. 1260 y 1261 CC), y en las declaraciones efectuadas con una
falta de diligencia inexcusable en la contestación del cuestionario",
debiéndose partir en casación de que "la determinación de si un
determinado supuesto es meramente culposo por parte del tomador, o bien se debe
a culpa grave, es de libre apreciación del tribunal sentenciador, por cuanto, versando
sobre la aplicación de conceptos jurídicos, estos han de resultar de los
hechos, conductas y circunstancias que el órgano judicial fija y valora (SSTS
12 de agosto de 1993; 24 de junio de 1999; 14 de junio de 2006, rec. 4080/1999)".
»Esta misma jurisprudencia ha
matizado que el tomador no puede justificar el incumplimiento de su deber por
la mera circunstancia de que el cuestionario fuera rellenado por el personal de
la aseguradora o de la entidad que actuara por cuenta de aquella, pues lo
verdaderamente relevante es que, por la forma en que se rellenó, pueda
concluirse que el tomador del seguro no fue preguntado por esa información
relevante, de tal forma que, "en los casos en que el cuestionario es
rellenado por los empleados de la compañía aseguradora sin que se haya recabado
de la tomadora del seguro la contestación de las preguntas, por mucho que
aparezca su firma al final del cuestionario, no habrá habido infracción del
deber de declarar aquella circunstancia relevante para la determinación del
riesgo, porque de hecho no habrá sido preguntado por ella. Pero si consta
acreditado, como es el caso, que los empleados rellenaron el cuestionario con
las contestaciones suministradas por la tomadora, previa formulación de las
preguntas que incluían aquellas relativas a haber padecido con anterioridad una
enfermedad de cáncer, en ese caso hemos de entender que ha existido una
infracción del deber de declaración" (STS de 4 de diciembre de 2014, rec.
2269/2013)».
3.ª) Ahora bien, que el deber de
declarar el riesgo se traduzca en un deber de contestación o respuesta del
tomador a lo que se le pregunte por el asegurador no implica que el
cuestionario deba revestir una forma especial pues, como apunta la parte
recurrida, en numerosas ocasiones esta sala ha otorgado eficacia a la
«Declaración de salud» que se incorpora a la documentación integrante de la
póliza de seguro. Así, la sentencia 482/2004, de 31 de mayo, declaró:
«Es cierto, que, si la entidad
aseguradora no exige el cuestionario [o declaración correspondiente] debe
pechar con las consecuencias (SS., entre otras, 23 de septiembre de 1.997, 22
de febrero y 7 de abril de 2.001, 17 de febrero de 2.004), porque [en el
régimen de la LCS] no hay propiamente un deber de declaración, sino de
respuesta del tomador acerca de lo que le interesa de él al asegurador y que le
importa a efectos de valorar debidamente el riesgo, como la concurrencia de
aquellos otros extremos que sean de interés (SS., ente otras, de 11 de
noviembre y 2 de diciembre de 1.997 y 22 de febrero de 2.001). La
jurisprudencia no exige una forma especial para lo que el art. 10 LCS denomina
"cuestionario" (según la segunda de las acepciones del Diccionario de
la RAE, que resulta la más adecuada aquí, es una "lista de preguntas que
se proponen con cualquier fin"), por lo que no se contradice la doctrina
legal dándole plena eficacia a la "Declaración Estado Salud" que
figura impresa en la póliza firmada por el asegurado (f. 98), y en tal sentido
se orientan entre otras Sentencias las de 24 de junio de 1.999 y 2 de abril de
2.001 ».
En el mismo sentido, la sentencia
693/2005, de 23 de septiembre, declaró, acerca del cuestionario de salud, que
«no existe una exigencia de forma especial para el mismo, por lo que ha de
reconocerse plena eficacia a la "declaración de salud" que suele
insertarse en las pólizas a que nos referimos».
Recientemente, la sentencia
157/2016, de 16 de marzo, en un caso que guarda cierta semejanza con el
presente (pues también se trató de una póliza de seguro de vida exigida por la
entidad prestamista con la finalidad de garantizar la devolución del préstamo
-en aquel caso, para la adquisición de un vehículo a motor-, que fue suscrita
por el tomador/asegurado ante los empleados de la entidad bancaria, sin
intervención directa de la aseguradora) no advierte obstáculo alguno en
examinar la «Declaración de salud» con el alcance del cuestionario al que alude
el art. 10 LCS, si bien por razón del contenido de tal declaración, en concreto
por la circunstancia de que se tratara de una cláusula «estereotipada acerca de
la salud general que presenta el asegurado» en el momento de suscribir el
seguro, en la que no se concretaban preguntas relevantes acerca de la
determinación del riesgo objeto de cobertura, esta sala descartó en ese caso
que el asegurado hubiera infringido el deber de contestación o respuesta que le
impone el art. 10 LCS por no mencionar la enfermedad (cáncer) que padecía.
Por ello cabe concluir que,
configurado jurisprudencialmente el deber del tomador de declarar el riesgo
como un deber de contestación o respuesta a lo que le pregunta el asegurador, y
recayendo en este las consecuencias que derivan de la presentación de un
cuestionario incompleto (en el que se omitan circunstancias que puedan influir
en la exacta valoración del riesgo), la controversia finalmente se contrae a
determinar si las preguntas formuladas (cualquiera que sea la fórmula elegida
por el asegurador) «fueron o no conducentes a que, en sus circunstancias, el
tomador pudiera razonablemente advertir o ser consciente de la existencia de
antecedentes médico-sanitarios relacionados con su estado de salud que la
aseguradora debiera conocer para poder identificar y valorar correctamente el
riesgo asegurado con las coberturas de vida e invalidez contratadas» (sentencia
72/2016, de 17 de febrero).
4.ª) De lo anterior se deduce que la
sentencia recurrida no se opone a la referida doctrina jurisprudencial, porque es
un hecho probado que en las condiciones particulares se incluyó un declaración
de salud (cuyo contenido, como ya se ha puntualizado, no puede sostenerse ahora
que no fuera conocido por el asegurado por más que se tratara de una cláusula
impresa o que se firmara ante el personal de la entidad financiera que actuaba
por cuenta de la aseguradora) según la cual, a diferencia del caso examinado
por la sentencia 157/2016, no se le preguntó tan solo de forma genérica si se
encontraba en buen estado de salud o si había padecido o padecía en ese momento
cualquier enfermedad o lesión, sino que se le preguntó específicamente acerca
de patologías concretas (cardiacas, circulatorias, oncológicas, infecciosas del
aparato digestivo o endocrinas -diabetes-) que además hubieran precisado
tratamiento médico, constando igualmente acreditado que el asegurado sabía, al
menos desde el año 1997, que sufría una patología cardiaca y respiratoria
grave, para la que se le prescribió como tratamiento oxígeno domiciliario y que
terminó siendo la causa de su invalidez. En consecuencia, con independencia de
la forma elegida por el asegurador para dar cumplimiento a su obligación de
someter al tomador/asegurado a un cuestionario, lo relevante es que las
cuestiones integrantes de la «Declaración de salud» fueron suficientemente
claras para que el tomador pudiera razonablemente advertir, ser consciente y,
por tanto, no ocultar la existencia de antecedentes médico- sanitarios
relacionados con su estado de salud que debía percibir como objetivamente
influyentes para poder identificar y valorar correctamente el riesgo asegurado
con las coberturas de vida e invalidez contratadas, máxime cuando a
continuación de la declaración sobre su salud, pero también como declaraciones
del asegurado, se incluyeron las relativas al no ejercicio de determinadas
profesiones y actividades de riesgo y, en último lugar, la relativa al no
consumo de tabaco y/o bebidas alcohólicas, con una precisión para esta última
(«salvo uno o dos vasos de vino o cervezas al día») que apoya más la tesis del
tribunal sentenciador -participación consciente del hoy recurrente en su
declaración- que la del recurso.
En este sentido, la referida
sentencia 72/2016, de 17 de febrero, confirmó la existencia de una actuación
dolosa del tomador por ocultar a sabiendas datos sobre su salud (antecedentes
sobre depresión y posterior trastorno bipolar, que precisaron tratamiento con
medicación) que conocía y guardaban relación con las preguntas de los
cuestionarios y con la naturaleza y cobertura de los seguros de vida e
invalidez suscritos, y esto incluso a pesar de que, a diferencia del presente
caso, en aquel las preguntas contenidas en dichos cuestionarios fueron
genéricas y no hicieron referencia alguna a patología o enfermedad en particular.
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