Sentencia del Tribunal Supremo (1ª) de 24 de junio de 2024 (D. PEDRO JOSE VELA TORRES).
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PRIMERO.- Resumen de antecedentes
1.- D. Amador ingresó en el Centro Médico
Teknon (en adelante, Teknon), de Barcelona, aquejado por un dolor neuropático
secundario, por una lesión del plexo braquial izquierdo, que se traducía en un
dolor crónico fuerte, hormigueos, pérdida de fuerza en la parte baja de la
espalda y en las piernas, entre otros síntomas.
El dolor neuropático secundario por una lesión
del plexo braquial izquierdo que sufría el paciente venía provocado por un
traumatismo, probablemente causado en un accidente de circulación, que no había
mejorado con una terapia conservadora.
2.- El 13 de octubre de 2011, el Dr.
Enrique le practicó al Sr. Amador una laminotomía cervical de C3 a C7. La
finalidad de esta intervención fue acceder a la médula espinal en la zona
cervical para aplicar en ella la técnica neurocirujana denominada lesión DREZ
(acrónimo de Dorsal Root Entry Zone) consistente en la producción
de una lesión por radiofrecuencia en la zona de entrada en el cordón medular de
la raíz dorsal del nervio espinal con el objeto de eliminar dicha raíz dañada y
con ello el dolor neuropático crónico que padecía el paciente.
3.- El 21 de octubre de 2011, el mismo
doctor lo volvió a intervenir y le practicó una laminectomía. Esta intervención
fue consecuencia de la práctica de la técnica DREZ en la médula espinal, y el
neurocirujano fijó las láminas con microplacas.
4.- La razón de esta doble intervención
fue que en los días inmediatos posteriores a la intervención quirúrgica el
paciente sufrió una grave insuficiencia respiratoria y un empeoramiento de su
estado motor por lo que ingresó en la UCI. Se efectuó un RM cervical que
evidenció un edema en la médula espinal y un canal cervical demasiado estrecho
que la comprimía, lo que provocó que el 21 de octubre de 2011 fuera intervenido
urgentemente por segunda vez, a fin de sustituir la laminotomía por una laminectomía
y dar más espacio a la médula.
5.- El 31 de octubre de 2011, el Sr.
Amador ingresó en la UCI, y se le dio el alta en el mismo día.
6.- El 3 de noviembre de 2011, el Sr.
Amador fue trasladado a otro hospital, en A Coruña.
7.- La ejecución de la técnica DREZ fue
un éxito, ya que curó al paciente del dolor neuropático que venía sufriendo,
pero el sufrimiento de la médula espinal entre la intervención quirúrgica de 13
de octubre y la de 21 de octubre de 2011 provocó la parálisis de diafragma, con
la consecuencia de que el Sr. Amador padece desde entonces una grave
insuficiencia respiratoria que precisó la realización de una traqueotomía, la
colocación permanente de un estimulador diafrágmico y por la que necesita estar
conectado a una ventilación mecánica nocturna.
8.- El paciente firmó dos documentos de
consentimiento informado: el primero el 11 de octubre de 2011 y el segundo el
13 de octubre de 2011, el mismo día de la intervención quirúrgica.
9.- No ha quedado debidamente acreditada
la causa del edema en la médula cervical que provocó la secuela de la
disfunción respiratoria del Sr. Amador.
10.- El Sr. Amador formuló una demanda
contra el Dr. Enrique y Teknon, en la que solicitaba que se las condenara
solidariamente al pago de una indemnización total de 354.895,07 €.
11.- Previa oposición de las partes
demandadas, la sentencia de primera instancia desestimó íntegramente la
demanda, al considerar, resumidamente, que no existía déficit en el
consentimiento informado, que las intervenciones quirúrgicas se habían ajustado
a lex artis y que los problemas respiratorios posteriores no
eran previsibles.
12.- El recurso de apelación del
demandante fue desestimado por la Audiencia Provincial. En lo que ahora
interesa, consideró resumidamente que: (i) no ha quedado acreditado que el
edema en la médula espinal, que a su vez fue la causa de la grave secuela
respiratoria que padece el demandante, fuera provocado por una lámina
desprendida en la primera intervención quirúrgica de laminotomía / lesión DREZ
llevada a cabo el 13 de octubre de 2011, ni por una mala praxis en su
ejecución; (ii) la doctrina del riesgo desproporcionado no es aplicable, ya que
el edema era un riesgo o posible complicación inherente a la laminotomía
practicada; (iii) con los dos documentos de consentimiento informado suscritos
por el paciente y, en particular, el de 11 de octubre, el facultativo demandado
dio cumplimiento en forma correcta y adecuada al requisito de la obtención del
consentimiento informado del paciente, con antelación suficiente a la práctica
de la intervención quirúrgica dos días más tarde.
13.- El demandante ha interpuesto un
recurso extraordinario por infracción procesal y un recurso de casación.
Recurso extraordinario por infracción procesal
SEGUNDO.- Único motivo de infracción
procesal. Carga de la prueba y facilidad probatoria
Planteamiento:
1.- El único motivo de infracción
procesal, formulado al amparo del art. 469.1.2º LEC, denuncia la
infracción del art. 217 LEC, en cuanto al principio de facilidad y
disponibilidad probatoria.
2.- En el desarrollo del motivo, la parte
recurrente argumenta, resumidamente, que la sentencia recurrida no aplicó el
mencionado principio, que debía haberle llevado a la inversión de la carga de
la prueba, con la consiguiente indefensión de la parte demandante. Y ello,
porque al demandante se le dificultó el acceso al expediente clínico, del que
no tuvo constancia completa hasta que se aportó al procedimiento, y porque el
consentimiento informado fue incompleto.
Decisión de la Sala:
1.- En los litigios sobre responsabilidad
civil profesional médico-sanitaria, la carga de la prueba le corresponde a
quien reclama, al quedar descartada cualquier manifestación de responsabilidad
objetiva (sentencias 992/2005, de 24 de noviembre; 508/2008, de 10 de
junio; y 778/2009, de 20 de noviembre; entre otras muchas). No es al
médico a quien corresponde demostrar su ausencia de contribución personal en la
génesis del resultado producido, a modo de inversión de la carga de la prueba,
sino que quien reclama debe acreditar cumplidamente la infracción de la lex
artis ad hoc por parte del personal sanitario que prestó la asistencia
médica dispensada, así como la relación causal entre su intervención y el
desenlace dañoso producido (sentencia 357/2011, de 1 de junio). Como afirmó
la sentencia 112/2018, de 6 de marzo:
"En el ámbito de la responsabilidad del
profesional médico debe descartarse la responsabilidad objetiva y una
aplicación sistemática de la técnica de la inversión de la carga de la prueba,
desaparecida en la actualidad de la LEC, salvo para supuestos debidamente
tasados (art. 217.5 LEC). El criterio de imputación del art. 1902
CC se funda en la culpabilidad y exige del paciente la demostración de la
relación o nexo de causalidad y la de la culpa en el sentido de que ha quedar
plenamente acreditado en el proceso que el acto médico o quirúrgico enjuiciado
fue realizado con infracción o no-sujeción a las técnicas médicas o científicas
exigibles para el mismo (sentencias 508/2008, 10 de junio; 778/2009, de 20
de noviembre 2009; 475/2013, de 3 de julio, entre otras)".
2.- No obstante, habida cuenta la
dificultad que para el paciente puede suponer el cumplimiento de las exigencias
sobre la prueba de la negligencia médica y del correlativo nexo causal, en
tanto que la actuación clínica se encuentra en la esfera de actuación y dominio
de los profesionales de la medicina, y en determinadas ocasiones tiene lugar en
ámbitos reservados, como un quirófano o un paritorio, la propia jurisprudencia
ha admitido paliativos en el rigor probatorio de la demostración de los presupuestos
de la responsabilidad civil, mediante la aplicación del principio de facilidad
y disponibilidad probatoria, recogido en el art. 217.7 LEC.
Así se ha declarado, por ejemplo, en un caso
de falta de conservación de la historia clínica (sentencia 788/1997, de 20 de
septiembre), o en supuestos de pérdida o falta de constancia de la
documentación de las pruebas clínicas o diagnósticas (sentencias 78/2001, de 6
de febrero; 1288/2002, de 23 de diciembre; y 527/2004, de 10 de
junio). En palabras de la sentencia 403/2013, de 18 de junio:
"[n]o resultaría lógico exigir al
perjudicado que acredite, salvo la realidad del daño, circunstancias y causas
que les son ajenas, y que están al alcance, en cambio, del médico, en la forma
que en la actualidad establece el artículo 217.6 de la LEC, sobre la
facilidad probatoria, pues a su cargo, y no al del paciente, estaba la prueba
de una documentación de la que disponía, la de ofrecer una explicación
satisfactoria de que esta no apareciera, o la de negar su eficacia en el origen
del daño, puesto que le era posible hacerlo.
"El principio de facilidad probatoria
hace recaer las consecuencias de la falta de prueba sobre la parte que se halla
en una posición prevalente o más favorable por la disponibilidad o proximidad a
su fuente".
3.- Del mismo modo, la jurisprudencia
constitucional (verbigracia, STC 165/2020, de 16 de noviembre, y las que
en ella se citan), también ha acogido la regla de la disponibilidad y facilidad
probatoria en casos en que una historia clínica hubiera sido extraviada (o no
facilitada) o resultara insuficiente.
4.- Pues bien, si proyectamos toda esta
doctrina sobre el presente caso, resulta que, en puridad de conceptos, aquí no
ha habido un déficit probatorio que debiera ser compensado mediante la
aplicación de las reglas de la carga de la prueba. Al contrario, los tribunales
de instancia han tenido a su disposición una prueba completa y exhaustiva,
tanto de carácter documental como pericial, y tras su examen han llegado a la
conclusión de que no podía afirmarse la existencia de una mala praxis médica,
como fundamento de la responsabilidad civil profesional en que se basaba la
demanda. Y respecto del consentimiento informado, si bien la propia sentencia
recurrida reconoce que uno de los dos documentos en los que se plasmó era
incompleto, también afirmar que el otro sí que era completo y adecuado y que
reunía los requisitos legales para su eficacia.
Por lo que, en su caso, no se trataría de un
supuesto de aplicación de las reglas de la carga de la prueba, sino de
valoración de la existente, que no puede ser revisada en casación, en tanto que
este trámite no constituye una tercera instancia.
5.- Como consecuencia de lo cual, el
recurso extraordinario por infracción procesal debe ser desestimado.
Recurso de casación
TERCERO.- Primer motivo de casación.
Consentimiento informado
Planteamiento:
1.- El primer motivo de casación denuncia
la infracción del art. 8.2 de la Ley 41/2002, de Autonomía del Paciente,
en relación con los arts. 1, 3.1, 6 y 7.2 de la Ley
catalana 21/2000, sobre derechos de información del paciente, y el art.
1101 CC.
2.- En el desarrollo del motivo, la parte
recurrente alega, resumidamente, que el consentimiento informado no reúne los
requisitos exigibles legalmente, por cuanto el documento no estaba firmado en
el reverso, no informaba al paciente del cambio de operación (laminotomía por
laminectomía) hasta el mismo día de la intervención, no advertía de los riesgos
de esa intervención novedosa y se reducía a un mero formulario con textos
manuscritos.
Decisión de la Sala:
1.- La legislación sanitaria ha
consagrado normativamente el principio de autonomía de la voluntad del
paciente, concebido como el derecho que le corresponde para determinar los
tratamientos en los que se encuentran comprometidos su vida e integridad
física, que constituyen decisiones personales que exclusivamente le pertenecen.
El Convenio para la protección de los derechos
humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las aplicaciones de la
Biología y la Medicina, hecho en Oviedo el 4 de abril de 1997, que entró en
vigor en España el 1 de enero de 2000, pretendió armonizar las distintas
legislaciones europeas sobre la materia, y se asienta en tres pilares
fundamentales: a) el derecho de información del paciente; b) el consentimiento
informado y c) la intimidad de la información.
Con evidente inspiración en este Convenio y
con el antecedente normativo de la Ley General de Sanidad de 1986, se dictó
la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, reguladora de la autonomía del
paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación
clínica. Esta Ley configura en su art. 2.1 la dignidad de la persona, y el
respeto a la autonomía de su voluntad y a su intimidad, como principios
orientadores de toda la actividad encaminada a obtener, utilizar, archivar,
custodiar y transmitir la información y la documentación clínica. Ello genera
como pilar básico que toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con
carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios.
Consentimiento que debe obtenerse una vez que el paciente haya recibido una
información adecuada y con respeto a su libertad de elección entre las opciones
clínicas disponibles, incluyendo la negativa al tratamiento.
Y el art. 3 de la Ley 41/2002 define
el consentimiento informado como:
"La conformidad libre, voluntaria y
consciente de un paciente, manifestada en el pleno uso de sus facultades
después de recibir la información adecuada, para que tenga lugar una actuación
que afecta a su salud".
2.- Como bien pone de manifiesto la
Audiencia Provincial, en Cataluña, donde tuvieron lugar los actos médicos
objeto de litigio, no rige, a estos efectos, la Ley 41/2002, sino la Ley
catalana 21/2000, sobre los derechos de información concernientes a la salud y
la autonomía del paciente, y la documentación clínica (arts.
2, 3, 6 y 7). Si bien, como igualmente resalta el tribunal
de apelación, esta cuestión no es relevante, en cuanto que una y otra
regulación son prácticamente idénticas.
3.- La jurisprudencia ha proclamado que
el consentimiento informado es presupuesto y elemento integrante de la lex
artis ad hoc (sentencias de esta sala 948/2011, de 16 de enero de
2012; 206/2016, de 5 de abril; 227/2016, de 8 de
abril; 828/2021, de 30 de noviembre; 680/2023, de 8 de mayo;
y 1322/2023, de 27 de septiembre; así como STEDH de 8 de marzo de
2022, R.J. contra España, y STC 37/2011, de 28 de marzo; entre
otras muchas).
Por consiguiente, el advenimiento de un riesgo
típico no informado constituye fuente de responsabilidad civil. Como declaró
la sentencia 101/2011, de 4 de marzo:
"La actuación decisoria pertenece al
enfermo y afecta a su salud y como tal no es quien le informa sino él quien a
través de la información que recibe, adopta la solución más favorable a sus
intereses".
4.- Únicamente cuando el enfermo, con una
información suficiente y una capacidad de comprensión adecuada, adopta
libremente una decisión con respecto a una actuación médica, se puede concluir
que quiere el tratamiento que se le va a dispensar. En este sentido,
la sentencia 784/2003, de 23 de julio, señala que:
"[l]a información pretende iluminar al
enfermo para que pueda escoger con libertad dentro de las opciones posibles,
incluso la de no someterse a ningún tratamiento o intervención
quirúrgica".
En el mismo orden de ideas, la STC
37/2011, de 28 de marzo, aclara que el art. 15 CE comprende:
"[d]ecidir libremente entre consentir el
tratamiento o rehusarlo, aun cuando pudiera conducir a un resultado fatal
[...]. Ahora bien para que esta facultad de decidir sobre los actos médicos que
afectan al sujeto pueda ejercerse con plena libertad, es imprescindible que el
paciente cuente con la información médica adecuada sobre las medidas
terapéuticas, pues solo si dispone de dicha información podrá prestar
libremente su consentimiento".
En definitiva, la privación de información
equivale a la privación del derecho a consentir.
5.- Al aplicar esta legislación y
jurisprudencia al caso que nos ocupa, lo primero que debemos advertir es que el
hecho de que la documentación que contiene el consentimiento informado no esté
firmada por ambas caras es irrelevante, puesto que la propia configuración del
documento está preparada [editada] para que la firma del paciente figure en el
anverso, a continuación de sus datos personales. E igualmente, al haberse
firmado dos documentos al respecto, no hay razón alguna para que uno deba prevalecer
sobre el otro, ni existe una especie de prevalencia cronológica o de otro tipo
entre ellos. Al contrario, lo determinante es que de la información conjunta
obrante en ambos documentos, y en especial en el de 11 de octubre, el paciente
quedó debidamente informado de los tratamientos o intervenciones a que iba a
ser sometido, así como de sus riesgos, sin que el uso de un término u otro
tenga trascendencia cuando los procedimientos y los riesgos son muy similares.
Lo relevante es que el documento firmado el 11
de octubre de 2011 incluye pormenorizadamente: (i) las características de la
intervención quirúrgica para el tratamiento del dolor neuropático; (ii) sus
alternativas; (iii) que la intervención no garantizaba el resultado; y (iv) los
riesgos posibles tanto de la práctica de la neurocirugía, como de la cirugía
funcional y del dolor (entre ellas, el DREZ). Y en lo que ahora importa,
debemos resaltar que dentro de las complicaciones propias de la neurocirugía se
incluyen expresamente en el documento el edema postquirúrgico y el fracaso
respiratorio agudo; y dentro de las complicaciones propias de la
"dreztomía", se advierte de la posibilidad de hematomas, dificultad
motora y trastornos sensitivos.
6.- Como consecuencia de lo expuesto, no
cabe cuestionar la validez y eficacia del consentimiento informado prestado por
el paciente y su adecuación a la legislación vigente. Por lo que el primer
motivo de casación debe ser desestimado.
CUARTO.- Segundo y tercer motivos de
casación. Responsabilidad subjetiva y culpa
Planteamiento:
1.- El segundo motivo de casación
denuncia la infracción de los arts. 1103 y 1104 CC, en relación
con el art. 1101, en cuanto a la atribución de responsabilidad por culpa en el
ámbito del proceder médico.
En el desarrollo del motivo, la parte
recurrente aduce, resumidamente, que la determinación de la responsabilidad
civil médica no debe hacerse desde el subjetivismo más radical, sino
estableciendo soluciones próximas a planteamientos objetivos, mediante la
aplicación de una distribución dinámica de la carga de la prueba en función de
la posición de los litigantes, y puesto que el consentimiento informado fue
silenciado hasta la contestación a la demanda.
2.- El tercer motivo de casación denuncia
la infracción de los arts. 1103 y 1104
CC, en relación con el art. 1104 CC, por cuanto
incluso si la sentencia recurrida hubiera aplicado la culpa subjetiva, debería
haber apreciado la responsabilidad civil médica.
Al desarrollar el motivo, la parte recurrente
alega, sintéticamente, que la sentencia ha dado mayor preeminencia a los
informes periciales de las partes demandadas, cuando los peritos ni siquiera
han examinado personalmente al perjudicado.
3.- Dada la evidente conexidad argumental
entre ambos motivos, se resolverán conjuntamente para evitar inútiles
reiteraciones.
Decisión de la Sala:
1- Como declaró la sentencia
375/2011, de 1 de junio, reproducida por la sentencia 112/2018, de 6 de
marzo:
"El criterio de imputación del artículo 1902 CC se funda en la culpabilidad y exige
del paciente la demostración de la relación o nexo de causalidad y la de la
culpa en el sentido de que ha quedar plenamente acreditado en el proceso que el
acto médico o quirúrgico enjuiciado fue realizado con infracción o no-sujeción
a las técnicas médicas o científicas exigibles para el mismo (STS 24 de
noviembre de 2005; 10 de junio 2008; 20 noviembre 2009). La prueba
del nexo causal resulta imprescindible, tanto si se opera en el campo de la
responsabilidad subjetiva como en el de la objetiva (SSTS 11 de febrero de
1998; 30 de junio de 2000; 20 de febrero de 2003) y ha de resultar de
una certeza probatoria y no de meras conjeturas, deducciones o probabilidades (SSTS
6 de febrero y 31 de julio de 1999, 8 de febrero de 2000),
aunque no siempre se requiere la absoluta certeza, por ser suficiente un juicio
de probabilidad cualificada, que corresponde sentar al juzgador de instancia,
cuya apreciación solo puede ser atacada en casación si es arbitraria o
contraria a la lógica o al buen sentido (SSTS 30 de noviembre de 2001, 7
de junio y 23 de diciembre de 2002, 29 de
septiembre y 21 de diciembre de 2005; 19 de junio, 12 de
septiembre, 19 y 24 de octubre 2007, 13 de julio 2010).
"Ahora bien, para imputar a una persona
un resultado dañoso no basta con la constancia de la relación causal material o
física, sino que además se precisa la imputación objetiva del resultado o
atribución del resultado, es lo que en la determinación del nexo de causalidad
se conoce como causalidad material y jurídica. La primera por su carácter
fáctico corresponde examinar al tribunal de instancia, la segunda de carácter
jurídico es susceptible de ser revisada en casación en el ámbito de la aplicación
del artículo 1902 CC, actuando entre otros
criterios de imputación, la prohibición de regreso que impide que el reproche
se realice exclusivamente fundándose en la evolución posterior del paciente (SSTS
de 14 de febrero de 2006, 15 de febrero de 2006, 7 de mayo de
2007; 29 de enero 2010)".
2.- La sentencia recurrida considera
probado que la praxis médica aplicada fue correcta y adecuada, que no existe
prueba de cuál fue la causa del edema en la médula cervical que provocó la
secuela de la disfunción respiratoria del Sr. Amador y que, en todo caso, las
dolencias o secuelas posteriores a las intervenciones quirúrgicas a las que fue
sometido se encuentran dentro de los riesgos propios de estas técnicas.
Tampoco cabe hablar de riesgo
desproporcionado, en tanto que los padecimientos del demandante que puedan
tener relación causal con las intervenciones quirúrgicas practicadas por el
cirujano demandado tienen explicación médica y se encuentran dentro de los
riesgos propios de ese tipo de actuaciones clínicas.
Por lo demás, que en la instancia, dentro de
las facultades de la valoración conforme a las reglas de la sana crítica, se
otorgue mayor credibilidad a unos informes periciales frente a otros, es una
cuestión totalmente ajena al recurso de casación.
3.- Como consecuencia de ello, no cabe
considerar que la sentencia recurrida infringiera los preceptos legales
citados, ni su interpretación jurisprudencial, por lo que los motivos segundo y
tercero del recurso de casación también deben ser desestimados.
QUINTO.- Costas y depósitos
1.- La desestimación del recurso
extraordinario por infracción procesal y del recurso de casación conlleva que
se impongan las costas causadas por ellos a la parte recurrente, según ordena
el art. 398.1 LEC.
2.- Igualmente, dicha desestimación
comporta la pérdida de los depósitos constituidos para su formulación, de
conformidad con la disposición adicional 15ª,
apartado 9, LOPJ.
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