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lunes, 28 de julio de 2014

Penal – P. Especial. Delito de lesiones. Concepto tratamiento médico y quirúrgico. Distinción entre tratamiento y vigilancia o seguimiento médicos. Necesidad objetiva para la sanidad. Problemática de los puntos sutura. Doctrina de la Sala. Antibióticos y analgésicos son tratamiento médico planificado por un facultativo.

Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de julio de 2014 (D. Juan Ramón Berdugo Gómez de la Torre).

[Ver sentencia completa en Tirant On Line Premium. http://www.tirantonline.com/tol]
PRIMERO: (...) 1º.- Como hemos dicho en recientes SSTS. 180/2014 de 6.3, 34/2014 de 6.2, el tratamiento médico -por todas SSTS. 153/2013 de 6.3, 650/2008 de 23.10, es un concepto normativo que, en ausencia de una definición legal, debe ser alcanzado mediante las aportaciones doctrinales y jurisprudenciales que otorgan al mismo la necesaria seguridad jurídica que la interpretación del tipo requiere.
La propia expresión típica del art. 147 del Código Penal nos permite delimitar su alcance. Así nos señala que el tratamiento médico debe ser requerido objetivamente para alcanzar la sanidad, lo que excluye la subjetividad de su dispensa por un facultativo o de la propia víctima. Además, debe trascender de la primera asistencia facultativa, como acto médico separado, y no se integra por la dispensada para efectuar simples vigilancias o seguimientos facultativos.
De ahí que jurisprudencialmente se haya señalado que por tal debe entenderse "toda actividad posterior a la primera asistencia... tendente a la sanidad de las lesiones y prescrita por un médico". "Aquel sistema que se utiliza para curar una enfermedad o para tratar de reducir sus consecuencias, si aquella no es curable, siendo indiferente que tal actividad posterior la realiza el propio médico o la ha encomendado a auxiliares sanitarios, también cuando se imponga la misma al paciente por la prescripción de fármacos o por la fijación de comportamientos a seguir, quedando al margen del tratamiento médico el simple diagnóstico o la pura prevención médica".

Teide, Tenerife. http://www.turismodecanarias.com/

En efecto prescindiendo de la mera asistencia, el tratamiento de que habla el legislador es médico o quirúrgico. El primero es la planificación de un sistema de curación o de un esquema médico prescrito por un titulado en Medicina con finalidad curativa, el tratamiento quirúrgico es aquel, que por medio de la cirugía, tiene la finalidad de curar una enfermedad a través de operaciones de esta naturaleza, cualquiera que sea la importancia de ésta: cirugía mayor o menor, bien entendido que la curación, si se realiza con lex artis, requiere distintas actuaciones (diagnóstico, asistencia preparatoria ex ante, exploración quirúrgica, recuperación ex post, etc.)
La distinción entre tratamiento y vigilancia o seguimiento médicos no es fácil de establecer. Sin embargo, existe un punto de partida claro: teniendo en cuenta el carácter facultativo de las circunstancias agravantes del art. 148 y la flexibilidad del marco penal previsto en el art. 147, cuyo mínimo puede ser reducido de una manera muy significativa, las exigencias de tratamiento médico no pueden ser excesivas, pues de lo contrario se produciría una seria desprotección del bien jurídico que tutela este tipo penal.
En este sentido se debe considerar tratamiento aquél en el que se haya recurrido a medicamentos necesarios para controlar un determinado proceso posterior a una herida, siempre que el paciente pueda sufrir efectos secundarios que importan un riesgo de una perturbación no irrelevante para su salud, teniendo en cuenta que la jurisprudencia de esta Sala viene afirmando que la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico, a que se refiere el art. 147, a añadir a la primera asistencia, ha de obedecer a razones derivadas de la naturaleza y características de la propia lesión puestas en relación con los criterios que la ciencia médica viene observando en casos semejantes. Si aplicando tales criterios médicos al caso según sus particularidades concretas, se hace necesario el tratamiento médico o quirúrgico posterior a los primeros cuidados facultativos, se está ante el delito de lesiones y no ante la falta. Y ello prescindiendo de lo que realmente haya ocurrido en el caso concreto, pues puede suceder que el lesionado prefiera curarse por sí mismo o automedicarse o ponerse en manos de persona carente de titulación, de modo tal que, aunque se hubieran producido daños en la integridad corporal o en la salud física o mental necesitados de ese tratamiento médico o quirúrgico, éste, de hecho, no se hubiera producido, (SSTS. 614/2000 de 11.4, 1763/2009 de 14.11), de lo contrario, quedaría en manos de la víctima el considerar el hecho como falta o delito, si desoye, si oye respectivamente, la indicación medica.
2º.- Asimismo en cuanto al tratamiento quirúrgico debemos insistir que existe siempre que se actúa médicamente sobre el cuerpo del paciente de forma agresiva, como ocurre cuando se abre, se corta, se extrae o se sutura, es decir siempre que la curación se persigue mediante la intervención directa en la anatomía de quien la necesite, (SSTS. 592/99 de 15.4, 898/2002 de 22.5, 747/2008 de 11.11).
Por tanto, por tratamiento quirúrgico debe entenderse la realización de cualquier intervención médica de esta naturaleza (cirugía mayor o cirugía menor), que sea objetivamente necesaria para reparar el cuerpo humano o para restaurar o corregir cualquier alteración funcional u orgánica producida por las lesiones (STS. 1021/2003 de 7.7). Bien entendido que el término "además" no puede tener otro sentido que destacar, si la primera actuación médica sólo se limita a la mera e inicial asistencia facultativa o excede de ella, aunque, en ocasiones coincida en el tiempo y se confunda con la misma. Tal coincidencia temporal, no debe impedir el deslinde de la conceptuación de dichas actuaciones médicas (SSTS. 1021/2003 de 7.7, 1742/2003 de 17.12). En este sentido la STS. 1100/2003 de 21.7, ya recordó que el concepto de tratamiento médico (o quirúrgico) no es incompatible con el de primera asistencia. Los tratamientos quirúrgicos, aún en los casos de cirugía menor -siempre necesitan cuidados posteriores- aunque de hecho no los preste una persona titulada-, que han de tener una prolongación en el tiempo, lo que excluye la posibilidad de aplicar la norma correspondiente a la falta.
3º.- Y en cuanto a los puntos de sutura, el acto de costura con que se reúnen los labios de una herida, precisa para restañar el tejido dañado y volverlo al estado que tenía antes de producirse su agresión, supone en principio, tratamiento quirúrgico, aunque se trate de cirugía menor (SSTS. 307/2000 de 22.2, 527/2002 de 14.5, 1447/2002 de 10.9, 1724/2003 de 17.12, 50/2004 de 30.6, 979/2004 de 21.7, 1363/2005 de 14.11, 510/2006 de 9.5, 1199/2006 de 11.12, 468/2007 de 18.5, 574/2007 de 30.5, 774/2012 de 25.10, 153/2013 de 6.3), precisándose en la STS. 321/2008 de 6.6 que si la aproximación de los bordes de una herida para favorecer la soldadura de los tejidos es una operación susceptible de realizarse en un solo acto, lo que cura realmente es la permanencia del cosido ejerciendo esa acción a lo largo de cierto tiempo, de manera que la intervención facultativa mantiene su actividad terapéutica durante todo ese periodo, en el que lesión resulta tratada quirúrgicamente, aun cuando deba hablarse de cirugía menor.
SEGUNDO: En el caso presente la sentencia impugnada considera que no existió tratamiento médico o quirúrgico necesario para la curación, dado que el médico forense en el plenario señaló que la sutura con hilo no era necesaria en el caso del Sr. Juan Enrique y que unos puntos de papel hubieran hecho la misma función, y dichos puntos, conocidos por stir-scrip son pequeñas tiras autoadhesivas de esparadrapo que sirven para unir los lados de pequeñas heridas y no comportan sutura de hilo ni por ende empleo de aguja, de ahí que no quepa hablar de que la lesión precisara objetivamente para su sanidad de tratamiento quirúrgico.
1º.- Como primera precisión habrá que señalar que la decisión sobre la necesariedad de los puntos de sutura corresponde al médico de urgencias que asistió al lesionado el mismo día de los hechos, 23.2.2012 (folios 20 y 21), quien en la exploración física describió la lesión como herida contusa que compromete piel y subcutánea hasta dorso nasal, perpendicular al dorso nasal de aproximadamente 5 cm, con dolor a la palpación de huecos propios nasales, estableciendo como procedimiento para reparar su integridad física y minimizar cicatriz ulterior: asepsia, anestesia local y sutura por planos con monocryl y prolene 5/0, y como tratamiento: reposo relativo; ibuprofeno 600 mg, 1 comp c/8 horas; augmentine 500 mg, 1 comp c/8horas; omeprazol 20 mg, 1 com. c/ 24 horas; hielo local 15 minutos c/ 2-3 horas; y fijando control en consultas externas de cirugía plástica el día 27.2.2012; y no al médico forense que examino al lesionado en fechas posteriores y en un dictamen escrito (folio 91), tras describir las lesiones de forma similar al del informe inicial de asistencia, incluyó dentro del concepto de tratamiento quirúrgico el requerido para su curación (analgésicos, puntos de sutura por planos, antibióticos, ario local) y estableció el tiempo de sanidad en 10 días, con 5 impeditivos y 5 no impeditivos, quedándole como secuelas: cicatriz en dorso nasal que supondrá daño estético ligero -1 punto- salvo complicaciones.
Es cierto que en el plenario indicó que para la curación hubiera bastado con colocarle puntos de papel o "stir-strip", pero de ahí no puede inferirse -como hace la Sala de instancia- que esta alternativa fuese la adecuada en que la lex artis le aconsejara en detrimento de los puntos de sutura, tampoco que tal sutura fuera por complacencia o arbitraria, sino en atención del logro de los fines curativos: restaurar la integridad física del lesionado y paliar el perjuicio estético, máxime cuando en el informe forense se recoge que la cura por tal procedimiento no pudo excluir que restara cicatriz en el dorso de la nariz, lo que deja fuera de cualquier duda razonable la necesidad de aquella medida quirúrgica (STS. 1058/2012 de 18.12).
En definitiva, aunque el médico forense declarara en el plenario que la herida pudiera curar sin esas suturas, se aprecia tratamiento quirúrgico, que debe reputarse idóneo o correcto, por ser lo indicado para ese caso concreto, con exclusión de los riesgos propios de una recuperación natural (STS. 453/2000 de 14.3).
En igual sentido la STS. 1170/2010 de 26.11, en un caso en que por el médico del servicio de urgencias se aplicó a una herida en cuero cabelludo sutura con grapas que según el Médico forense no era necesaria para la curación, aunque "en la practica se colocan grapas de forma sistemática, sin que en muchos casos era necesario" por razones principalmente estéticas, y la Audiencia había considerado falta de lesiones, revocó tal pronunciamiento condenado por un delito de lesiones, argumentando que "El tribunal de instancia no contó con elementos que en el caso concreto le permitieran descartar las razones que el médico de urgencias pudo haber tenido en el momento de su intervención para dar preferencia a la sutura con grapas. Consecuentemente tuvo por suficientes las manifestaciones de su médico que reconoce que la práctica es la habitual, sin haber podido contrastar la opinión personal de la médico forense que declaró en el juicio:
"Por otra parte, lo cierto es que la herida producida requería de una aproximación de los bordes mediante vendajes que debe llevar a cabo su médico y que, por tanto, también hubiera sido un tratamiento medico".
2º.- A mayor abundamiento en relación a la aplicación de tiritas de aproximación la reciente STS. 389/2014 de 12.5, en un caso en que también el médico forense indicó que las lesiones hubieran podido ser tratadas con tiras de juntado de bordes y la sanación se hubiera producido igualmente, declaró que es cierto que niegan que impliquen tratamiento quirúrgico., algunas sentencias como la 751/2007 de 21.9, que señaló "que los llamados puntos de aproximación son puntos que se pegan y se utilizan en las lesiones de poca profundidad y se pueden quitar por la misma persona lesionada. Por lo que, una herida en la ceja, para cuya aproximación, se utilizó de los puntos de aproximación solo requirió una primera técnica de los puntos de aproximación, solo requirió una primera intervención sin tratamiento médico posterior... y 298/2010 de 11.3 que consideró en su caso de aplicación de un punto de sutura y en el que, la perito informante puso de relieve que para esa herida se le podría haber aplicado un tira "stir-strip" o punto de aproximación, que obviamente no es un tratamiento quirúrgico. El que se le aplicó (punto de sutura) sí lo era, pero la prueba practicada sólo permite afirmar que se le dió el punto, no que le fuera objetivamente necesario, más bien su innecesariedad se desprende de la posibilidad de optarse por el otro sistema de aproximación de los bordes de la pequeña herida sufrida, concluyendo que la prueba no evidencia "...que fuese objetivamente necesario el punto de sutura, no ya rigurosamente entendida la necesidad como condición sin la cual la curación no sucedería sino ni siquiera como único medio para obtener la misma clase de curación que la ciencia médica puede hoy proporcionar, dado que para lograr lo mismo también era posible otro método diferente de la intervención quirúrgica", pero lo afirman la ya citada 1170/2010 de 26.11, y la 1481/2001 de 17.7, con categórica argumentación: "En la sentencia recurrida se hace notar que el uso de esparadrapo para mantener unidos los bordes de la herida es un procedimiento equivalente y sustitutivo de los tradicionales puntos de aproximación, y así es. Porque, en efecto, lo empleado no fue un simple apósito para preservar a la herida del contacto con el aire u otros agentes externos, sino un medio técnico de fijación (esparadrapo de sutura), menos cruento en su aplicación, pero de efecto equivalente al cosido y, como éste, necesario para procurar la correcta cicatrización.
De este modo, lo realizado fue un acto médico que, inmediato a la producción de la herida, no se agotó en sí mismo -como sucedería en el caso de la "primera asistencia"- sino que prolongó sus efectos de manera estable a lo largo de un periodo de tiempo: el necesario para producir la regeneración y soldadura de los tejidos dañados por un corte de cinco centímetros. Así, hay que afirmar que la zona traumatizada estuvo siendo tratada, es decir, mantenida médicamente, mediante una presión estable, en unas condiciones que ella sola, de no ser por esa clase de actuación, no habría podido alcanzar.".
Por tanto la colocación de los puntos stir-strip, supone tratamiento médico al existir un inicial pegamento tisular y posterior cura local. Siendo así procedería estimar el motivo y revocar la sentencia pues no hay motivos para negar que los puntos de sutura puestos al lesionado no hayan constituido tratamiento medico, aunque pudiera haberse empleado un tratamiento alternativo, pues en todo caso se trataría de un tratamiento médico determinado por un facultativo.
3º.- Asimismo tampoco puede aceptarse que el suministro de antibióticos y analgésicos, al no quedar acreditado que fueran necesarios para la curación y no pautados con finalidad paliativa o preventiva no sea tratamiento médico a los efectos del art. 147 CP .
Es cierto que la dispensación de fármacos (analgésicos o antibióticos) sin precisar más, esto es sin referencia a las dosis y tiempo de la medicina puede no considerarse tratamiento médico (ver STS. 891/2008 de 11.12, 724/2008 de 4.11 o la ya citada 298/2010 de 11.3, que precisó en cuanto a antiinflamatorio que no aparecía en la prueba que fuera necesario para la curación, ni ello puede deducirse directamente del hecho en que se le dispensara, entre otras razones porque los antiinflamatorios, como sucede con los analgésicos, no pocas veces se administran como paliativo de molestias leves, o incluso en prevención de ellas, no para la efectiva curación de una lesión, sin que en este caso conste el alcance e importancia curativa que pudiera tener, al no constar ni el tipo de antiinflamatorio, ni la razón de su prescripción, en el tiempo de su administración para concluir que no era posible que fuese objetivamente "necesario".
Ahora bien cuando la ingesta de fármacos o analgésicos va acompañada de menoscabos físicos objetivados mediante el oportuno dictamen medico, si puede integrar el concepto de tratamiento medico, cual sucedió en el caso presente en el que la prescripción por parte del médico y desde la primera asistencia de analgésicos y antibióticos con especificación de los fármacos (ibuprofeno, augmentine, omeprazol) y dosis, deben calificarse de tratamiento medico, en cuanto tales fármacos habían sido prescritos en el marco de su sistema curativo impuesto por un titulado en medicina, que incluyó la colocación de puntos de sutura.
Consecuentemente hubo necesidad no solo paliativa sino curativa, de tratamiento médico con antibióticos y analgésicos para la curación de la herida.

No es aceptable -dice la STS. 908/2002 de 25.5 - la distinción entre tratamientos curativos y tratamientos permisivos de eventuales complicaciones. Los analgésicos y antibióticos actúan para permitir la cura de la herida eliminando riesgos que son inherentes a ella (SSTS. 1162/2002 de 17.6, 1486/2002 de 19.9, 55/2002 de 23.1, 898/2002 de 22.5, 625/2004 de 14.5), 85/2009 de 6.2, en el sentido de que el tratamiento médico puede ser solo farmacológico. 

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