Sentencia del
Tribunal Supremo de 9 de julio de 2014 (D. Juan Ramón Berdugo Gómez
de la Torre).
PRIMERO: (...) 1º.- Como hemos dicho en recientes SSTS. 180/2014 de 6.3,
34/2014 de 6.2, el tratamiento médico -por todas SSTS. 153/2013 de 6.3,
650/2008 de 23.10, es un concepto normativo que, en ausencia de una definición
legal, debe ser alcanzado mediante las aportaciones doctrinales y
jurisprudenciales que otorgan al mismo la necesaria seguridad jurídica que la
interpretación del tipo requiere.
La propia expresión típica del art. 147 del Código Penal
nos permite delimitar su alcance. Así nos señala que el tratamiento médico debe
ser requerido objetivamente para alcanzar la sanidad, lo que excluye la
subjetividad de su dispensa por un facultativo o de la propia víctima. Además,
debe trascender de la primera asistencia facultativa, como acto médico
separado, y no se integra por la dispensada para efectuar simples vigilancias o
seguimientos facultativos.
De ahí que jurisprudencialmente se haya señalado que por
tal debe entenderse "toda actividad posterior a la primera asistencia...
tendente a la sanidad de las lesiones y prescrita por un médico".
"Aquel sistema que se utiliza para curar una enfermedad o para tratar de
reducir sus consecuencias, si aquella no es curable, siendo indiferente que tal
actividad posterior la realiza el propio médico o la ha encomendado a auxiliares
sanitarios, también cuando se imponga la misma al paciente por la prescripción
de fármacos o por la fijación de comportamientos a seguir, quedando al margen
del tratamiento médico el simple diagnóstico o la pura prevención médica".
 |
| Teide, Tenerife. http://www.turismodecanarias.com/ |
La distinción entre tratamiento y vigilancia o
seguimiento médicos no es fácil de establecer. Sin embargo, existe un punto de
partida claro: teniendo en cuenta el carácter facultativo de las circunstancias
agravantes del art. 148 y la flexibilidad del marco penal previsto en el art.
147, cuyo mínimo puede ser reducido de una manera muy significativa, las
exigencias de tratamiento médico no pueden ser excesivas, pues de lo contrario
se produciría una seria desprotección del bien jurídico que tutela este tipo
penal.
En este sentido se debe considerar tratamiento aquél en
el que se haya recurrido a medicamentos necesarios para controlar un
determinado proceso posterior a una herida, siempre que el paciente pueda
sufrir efectos secundarios que importan un riesgo de una perturbación no
irrelevante para su salud, teniendo en cuenta que la jurisprudencia de esta
Sala viene afirmando que la necesidad de tratamiento médico o quirúrgico, a que
se refiere el art. 147, a añadir a la primera asistencia, ha de obedecer a
razones derivadas de la naturaleza y características de la propia lesión
puestas en relación con los criterios que la ciencia médica viene observando en
casos semejantes. Si aplicando tales criterios médicos al caso según sus
particularidades concretas, se hace necesario el tratamiento médico o
quirúrgico posterior a los primeros cuidados facultativos, se está ante el delito
de lesiones y no ante la falta. Y ello prescindiendo de lo que realmente haya
ocurrido en el caso concreto, pues puede suceder que el lesionado prefiera
curarse por sí mismo o automedicarse o ponerse en manos de persona carente de
titulación, de modo tal que, aunque se hubieran producido daños en la
integridad corporal o en la salud física o mental necesitados de ese
tratamiento médico o quirúrgico, éste, de hecho, no se hubiera producido, (SSTS.
614/2000 de 11.4, 1763/2009 de 14.11), de lo contrario, quedaría en manos de la
víctima el considerar el hecho como falta o delito, si desoye, si oye
respectivamente, la indicación medica.
2º.- Asimismo en cuanto al tratamiento quirúrgico debemos
insistir que existe siempre que se actúa médicamente sobre el cuerpo del
paciente de forma agresiva, como ocurre cuando se abre, se corta, se extrae o
se sutura, es decir siempre que la curación se persigue mediante la
intervención directa en la anatomía de quien la necesite, (SSTS. 592/99 de 15.4,
898/2002 de 22.5, 747/2008 de 11.11).
Por tanto, por tratamiento quirúrgico debe entenderse la
realización de cualquier intervención médica de esta naturaleza (cirugía mayor
o cirugía menor), que sea objetivamente necesaria para reparar el cuerpo humano
o para restaurar o corregir cualquier alteración funcional u orgánica producida
por las lesiones (STS. 1021/2003 de 7.7). Bien entendido que el término
"además" no puede tener otro sentido que destacar, si la primera
actuación médica sólo se limita a la mera e inicial asistencia facultativa o
excede de ella, aunque, en ocasiones coincida en el tiempo y se confunda con la
misma. Tal coincidencia temporal, no debe impedir el deslinde de la
conceptuación de dichas actuaciones médicas (SSTS. 1021/2003 de 7.7, 1742/2003
de 17.12). En este sentido la STS. 1100/2003 de 21.7, ya recordó que el
concepto de tratamiento médico (o quirúrgico) no es incompatible con el de
primera asistencia. Los tratamientos quirúrgicos, aún en los casos de cirugía
menor -siempre necesitan cuidados posteriores- aunque de hecho no los preste
una persona titulada-, que han de tener una prolongación en el tiempo, lo que
excluye la posibilidad de aplicar la norma correspondiente a la falta.
3º.- Y en cuanto a los puntos de sutura, el acto de
costura con que se reúnen los labios de una herida, precisa para restañar el
tejido dañado y volverlo al estado que tenía antes de producirse su agresión,
supone en principio, tratamiento quirúrgico, aunque se trate de cirugía menor (SSTS.
307/2000 de 22.2, 527/2002 de 14.5, 1447/2002 de 10.9, 1724/2003 de 17.12,
50/2004 de 30.6, 979/2004 de 21.7, 1363/2005 de 14.11, 510/2006 de 9.5,
1199/2006 de 11.12, 468/2007 de 18.5, 574/2007 de 30.5, 774/2012 de 25.10,
153/2013 de 6.3), precisándose en la STS. 321/2008 de 6.6 que si la
aproximación de los bordes de una herida para favorecer la soldadura de los
tejidos es una operación susceptible de realizarse en un solo acto, lo que cura
realmente es la permanencia del cosido ejerciendo esa acción a lo largo de cierto
tiempo, de manera que la intervención facultativa mantiene su actividad
terapéutica durante todo ese periodo, en el que lesión resulta tratada
quirúrgicamente, aun cuando deba hablarse de cirugía menor.
SEGUNDO: En el caso presente la sentencia impugnada considera que
no existió tratamiento médico o quirúrgico necesario para la curación, dado que
el médico forense en el plenario señaló que la sutura con hilo no era necesaria
en el caso del Sr. Juan Enrique y que unos puntos de papel hubieran hecho la misma
función, y dichos puntos, conocidos por stir-scrip son pequeñas tiras
autoadhesivas de esparadrapo que sirven para unir los lados de pequeñas heridas
y no comportan sutura de hilo ni por ende empleo de aguja, de ahí que no quepa
hablar de que la lesión precisara objetivamente para su sanidad de tratamiento
quirúrgico.
1º.- Como primera precisión habrá que señalar que la
decisión sobre la necesariedad de los puntos de sutura corresponde al médico de
urgencias que asistió al lesionado el mismo día de los hechos, 23.2.2012
(folios 20 y 21), quien en la exploración física describió la lesión como
herida contusa que compromete piel y subcutánea hasta dorso nasal,
perpendicular al dorso nasal de aproximadamente 5 cm, con dolor a la palpación
de huecos propios nasales, estableciendo como procedimiento para reparar su
integridad física y minimizar cicatriz ulterior: asepsia, anestesia local y
sutura por planos con monocryl y prolene 5/0, y como tratamiento: reposo
relativo; ibuprofeno 600 mg, 1 comp c/8 horas; augmentine 500 mg, 1 comp
c/8horas; omeprazol 20 mg, 1 com. c/ 24 horas; hielo local 15 minutos c/ 2-3
horas; y fijando control en consultas externas de cirugía plástica el día
27.2.2012; y no al médico forense que examino al lesionado en fechas posteriores
y en un dictamen escrito (folio 91), tras describir las lesiones de forma
similar al del informe inicial de asistencia, incluyó dentro del concepto de
tratamiento quirúrgico el requerido para su curación (analgésicos, puntos de
sutura por planos, antibióticos, ario local) y estableció el tiempo de sanidad
en 10 días, con 5 impeditivos y 5 no impeditivos, quedándole como secuelas:
cicatriz en dorso nasal que supondrá daño estético ligero -1 punto- salvo
complicaciones.
Es cierto que en el plenario indicó que para la curación
hubiera bastado con colocarle puntos de papel o "stir-strip", pero de
ahí no puede inferirse -como hace la Sala de instancia- que esta alternativa
fuese la adecuada en que la lex artis le aconsejara en detrimento de los puntos
de sutura, tampoco que tal sutura fuera por complacencia o arbitraria, sino en
atención del logro de los fines curativos: restaurar la integridad física del
lesionado y paliar el perjuicio estético, máxime cuando en el informe forense
se recoge que la cura por tal procedimiento no pudo excluir que restara
cicatriz en el dorso de la nariz, lo que deja fuera de cualquier duda razonable
la necesidad de aquella medida quirúrgica (STS. 1058/2012 de 18.12).
En definitiva, aunque el médico forense declarara en el
plenario que la herida pudiera curar sin esas suturas, se aprecia tratamiento
quirúrgico, que debe reputarse idóneo o correcto, por ser lo indicado para ese
caso concreto, con exclusión de los riesgos propios de una recuperación natural
(STS. 453/2000 de 14.3).
En igual sentido la STS. 1170/2010 de 26.11, en un caso
en que por el médico del servicio de urgencias se aplicó a una herida en cuero
cabelludo sutura con grapas que según el Médico forense no era necesaria para
la curación, aunque "en la practica se colocan grapas de forma
sistemática, sin que en muchos casos era necesario" por razones
principalmente estéticas, y la Audiencia había considerado falta de lesiones,
revocó tal pronunciamiento condenado por un delito de lesiones, argumentando
que "El tribunal de instancia no contó con elementos que en el caso
concreto le permitieran descartar las razones que el médico de urgencias pudo
haber tenido en el momento de su intervención para dar preferencia a la sutura
con grapas. Consecuentemente tuvo por suficientes las manifestaciones de su médico
que reconoce que la práctica es la habitual, sin haber podido contrastar la
opinión personal de la médico forense que declaró en el juicio:
"Por otra parte, lo cierto es que la herida
producida requería de una aproximación de los bordes mediante vendajes que debe
llevar a cabo su médico y que, por tanto, también hubiera sido un tratamiento
medico".
2º.- A mayor abundamiento en relación a la aplicación de
tiritas de aproximación la reciente STS. 389/2014 de 12.5, en un caso en que
también el médico forense indicó que las lesiones hubieran podido ser tratadas
con tiras de juntado de bordes y la sanación se hubiera producido igualmente,
declaró que es cierto que niegan que impliquen tratamiento quirúrgico., algunas
sentencias como la 751/2007 de 21.9, que señaló "que los llamados puntos
de aproximación son puntos que se pegan y se utilizan en las lesiones de poca
profundidad y se pueden quitar por la misma persona lesionada. Por lo que, una
herida en la ceja, para cuya aproximación, se utilizó de los puntos de
aproximación solo requirió una primera técnica de los puntos de aproximación,
solo requirió una primera intervención sin tratamiento médico posterior... y
298/2010 de 11.3 que consideró en su caso de aplicación de un punto de sutura y
en el que, la perito informante puso de relieve que para esa herida se le
podría haber aplicado un tira "stir-strip" o punto de aproximación,
que obviamente no es un tratamiento quirúrgico. El que se le aplicó (punto de
sutura) sí lo era, pero la prueba practicada sólo permite afirmar que se le dió
el punto, no que le fuera objetivamente necesario, más bien su innecesariedad
se desprende de la posibilidad de optarse por el otro sistema de aproximación
de los bordes de la pequeña herida sufrida, concluyendo que la prueba no
evidencia "...que fuese objetivamente necesario el punto de sutura, no ya
rigurosamente entendida la necesidad como condición sin la cual la curación no
sucedería sino ni siquiera como único medio para obtener la misma clase de
curación que la ciencia médica puede hoy proporcionar, dado que para lograr lo
mismo también era posible otro método diferente de la intervención
quirúrgica", pero lo afirman la ya citada 1170/2010 de 26.11, y la
1481/2001 de 17.7, con categórica argumentación: "En la sentencia
recurrida se hace notar que el uso de esparadrapo para mantener unidos los
bordes de la herida es un procedimiento equivalente y sustitutivo de los
tradicionales puntos de aproximación, y así es. Porque, en efecto, lo empleado
no fue un simple apósito para preservar a la herida del contacto con el aire u
otros agentes externos, sino un medio técnico de fijación (esparadrapo de
sutura), menos cruento en su aplicación, pero de efecto equivalente al cosido
y, como éste, necesario para procurar la correcta cicatrización.
De este modo, lo realizado fue un acto médico que,
inmediato a la producción de la herida, no se agotó en sí mismo -como sucedería
en el caso de la "primera asistencia"- sino que prolongó sus efectos
de manera estable a lo largo de un periodo de tiempo: el necesario para
producir la regeneración y soldadura de los tejidos dañados por un corte de
cinco centímetros. Así, hay que afirmar que la zona traumatizada estuvo siendo tratada,
es decir, mantenida médicamente, mediante una presión estable, en unas
condiciones que ella sola, de no ser por esa clase de actuación, no habría
podido alcanzar.".
Por tanto la colocación de los puntos stir-strip, supone
tratamiento médico al existir un inicial pegamento tisular y posterior cura
local. Siendo así procedería estimar el motivo y revocar la sentencia pues no
hay motivos para negar que los puntos de sutura puestos al lesionado no hayan
constituido tratamiento medico, aunque pudiera haberse empleado un tratamiento
alternativo, pues en todo caso se trataría de un tratamiento médico determinado
por un facultativo.
3º.- Asimismo tampoco puede aceptarse que el suministro
de antibióticos y analgésicos, al no quedar acreditado que fueran necesarios
para la curación y no pautados con finalidad paliativa o preventiva no sea
tratamiento médico a los efectos del art. 147 CP .
Es cierto que la dispensación de fármacos (analgésicos o
antibióticos) sin precisar más, esto es sin referencia a las dosis y tiempo de
la medicina puede no considerarse tratamiento médico (ver STS. 891/2008 de
11.12, 724/2008 de 4.11 o la ya citada 298/2010 de 11.3, que precisó en cuanto
a antiinflamatorio que no aparecía en la prueba que fuera necesario para la
curación, ni ello puede deducirse directamente del hecho en que se le
dispensara, entre otras razones porque los antiinflamatorios, como sucede con
los analgésicos, no pocas veces se administran como paliativo de molestias
leves, o incluso en prevención de ellas, no para la efectiva curación de una
lesión, sin que en este caso conste el alcance e importancia curativa que
pudiera tener, al no constar ni el tipo de antiinflamatorio, ni la razón de su
prescripción, en el tiempo de su administración para concluir que no era
posible que fuese objetivamente "necesario".
Ahora bien cuando la ingesta de fármacos o analgésicos va
acompañada de menoscabos físicos objetivados mediante el oportuno dictamen
medico, si puede integrar el concepto de tratamiento medico, cual sucedió en el
caso presente en el que la prescripción por parte del médico y desde la primera
asistencia de analgésicos y antibióticos con especificación de los fármacos
(ibuprofeno, augmentine, omeprazol) y dosis, deben calificarse de tratamiento
medico, en cuanto tales fármacos habían sido prescritos en el marco de su
sistema curativo impuesto por un titulado en medicina, que incluyó la
colocación de puntos de sutura.
Consecuentemente hubo necesidad no solo paliativa sino
curativa, de tratamiento médico con antibióticos y analgésicos para la curación
de la herida.
No es aceptable -dice la STS. 908/2002 de 25.5 - la
distinción entre tratamientos curativos y tratamientos permisivos de eventuales
complicaciones. Los analgésicos y antibióticos actúan para permitir la cura de
la herida eliminando riesgos que son inherentes a ella (SSTS. 1162/2002 de 17.6,
1486/2002 de 19.9, 55/2002 de 23.1, 898/2002 de 22.5, 625/2004 de 14.5), 85/2009
de 6.2, en el sentido de que el tratamiento médico puede ser solo
farmacológico.
No hay comentarios:
Publicar un comentario