Sentencia del Tribunal Supremo de 14 de
septiembre de 2016 (D. Pedro José Vela Torres).
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TERCERO.- Distinción entre cláusulas de
delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro.
1.- Desde un punto de vista teórico, la
distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas
parece, a primera vista, sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto
del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el
asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro.
Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el
derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el
contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.
No obstante, como expresa la
sentencia de esta Sala núm. 715/2013, de 25 de noviembre, en la práctica, no
siempre han sido pacíficos los perfiles que presentan las cláusulas
delimitadoras del riesgo y las limitativas de los derechos del asegurado. Las
fronteras entre ambas no son claras, e incluso hay supuestos en que las
cláusulas que delimitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las
limitativas de los derechos del asegurado.
La sentencia 853/2006, de 11 de
septiembre, sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas
resoluciones de esta Sala 1ª, (verbigracia sentencias núm. 1051/2007, de 17 de
octubre; y 598/2011, de 20 de julio), según la cual son estipulaciones
delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto
del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto;
(ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal.
Otras sentencias posteriores, como
la núm. 82/2012, de 5 de marzo, entienden que debe incluirse en esta categoría
la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada.
Se trata, pues, como dijimos en la sentencia núm. 273/2016, de 22 de abril, de
individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar
ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto
del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el
riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o
de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes).
A su vez, la diferenciación entre
cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de derechos, cuando
el asegurado es un consumidor, ya viene establecida en la exposición de motivos
de la Directiva 93/13/CEE, del Consejo, de 5 de abril de 1993, sobre las
cláusulas abusivas en los contratos celebrados con consumidores, al decir que
«en los casos de contratos de seguros las cláusulas que definen o delimitan
claramente el riesgo asegurado y el compromiso del asegurador no son objeto de
dicha apreciación (de abusividad), ya que dichas limitaciones se tienen en
cuenta en el cálculo de la prima abonada por el consumidor».
2.- Por su parte, las cláusulas
limitativas de derechos se dirigen a condicionar o modificar el derecho del
asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se
hubiere producido. Deben cumplir los requisitos formales previstos en el art. 3
LCS, de manera que deben ser destacadas de un modo especial y han de ser
expresamente aceptadas por escrito; formalidades que resultan esenciales para
comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto (sentencias
268/2011, de 20 de abril; y 516/2009, de 15 de julio).
La jurisprudencia ha determinado, de
forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al
contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las
cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas
particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su
objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora (sentencia
núm. 273/2016, de 22 de abril). El principio de transparencia, fundamento del
régimen especial de las cláusulas limitativas, opera con especial intensidad
respecto de las cláusulas introductorias o particulares.
CUARTO.- La delimitación de la cobertura
y las cláusulas limitativas en los seguros colectivos de accidentes. El uso de
baremos porcentuales.
1.- Al partir de la definición
contenida en el art. 100 LCS, conforme al cual se conceptúa el accidente como
«lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la
intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal, permanente o
muerte», la jurisprudencia ha establecido que en el seguro voluntario de
accidentes, cualquier restricción mediante cláusulas que determinen las causas
o circunstancias del accidente o las modalidades de invalidez, por las que
queda excluida o limitada la cobertura, supondría una cláusula limitativa de
derechos del asegurado (STS, Sala 1ª -Pleno- 402/2015, de 14 de julio).
A su vez, hemos de tener presente
que la póliza de seguro objeto de litigio no fue individual, sino colectiva. Y
en los seguros colectivos, no sólo el tomador del seguro, sino cada asegurado,
debe tener conocimiento y aceptar especialmente las cláusulas limitativas de
derechos en los términos del artículo 3 LCS (sentencia núm. 715/2013, de 25 de
noviembre). Diferenciación entre seguros individuales y colectivos que fue
tratada extensamente en la sentencia núm. 1058/2007, de 18 de octubre, al
decir:
«En los seguros colectivos o de
grupo no hay coincidencia entre el tomador del seguro y el asegurado porque la
póliza se contrata con la aseguradora por aquél para facilitar la incorporación
de quienes forman parte del grupo, unidos por alguna circunstancia ajena a la
mera voluntad de asegurarse, los cuales manifiestan ordinariamente su voluntad
de incorporarse mediante la firma de un boletín de adhesión y reciben una
certificación individual expresiva de las condiciones del aseguramiento (STS 6
de abril de 2001, rec. 878/1996).
»De acuerdo con el artículo 7 LCS,
en los casos de distinción entre el tomador y el asegurado, las obligaciones y
los deberes que derivan del contrato corresponden al tomador, salvo aquellos
que por su naturaleza deban ser cumplidos por el asegurado. De este principio
se infiere que la carga de información que pesa sobre el asegurador para
cumplir con el principio de transparencia contractual está en relación con la
posición que respectivamente ocupan en el contrato el tomador y el asegurado.
Las exigencias formales que afectan a las cláusulas limitativas de los derechos
del asegurado impuestas por el artículo 3 LCS, entre las cuales figura la
especial aceptación por parte de éste, deben ser interpretadas en consonancia
con este principio.
»En los seguros colectivos, según se
desprende de la jurisprudencia invocada (SSTS de 14 de junio de 1994 y 24 de
junio de 1994), el tomador del seguro debe tener conocimiento y aceptar
especialmente las cláusulas limitativas. Esta exigencia resulta adecuada a la
posición del tomador del seguro, en cuanto al contratar contrae obligaciones
como tal tomador, aunque el seguro tenga un carácter genérico y requiera para
su perfección respecto de los distintos asegurados la declaración de voluntad
individual en que consiste la adhesión.
»Sin embargo, la exigencia de
transparencia contractual, especialmente en lo que afecta a las cláusulas
limitativas, exige que, al menos cuando la perfección del contrato está
subordinada a un acto de voluntad por parte de solicitante, consistente en su
adhesión al seguro colectivo, el asegurador cumpla con el deber de poner en
conocimiento del asegurado dichas cláusulas limitativas con la claridad y
énfasis exigido por la ley y recabe su aceptación especial, para lo cual
constituye instrumento idóneo la solicitud de adhesión que se prevé para este
tipo de seguros.
»Así lo declara la STS 27 de julio
de 2006, rec. 2294/1999, la cual, en un supuesto de seguro colectivo en que
"los únicos documentos que fueron facilitados al demandante fueron el
boletín de adhesión y el certificado de seguro", declara la imposibilidad
de oponer al asegurado el contenido de las cláusulas delimitadoras del riesgo
incluidas en las cláusulas generales de la póliza, "por cuanto a ellas ha
de proyectarse la voluntad contractual, en la medida en que integran el objeto
del contrato, y sobre ellas ha de recaer el consentimiento que lo perfecciona,
lo que se resume en la necesidad de aceptación de las mismas previo su
conocimiento."
»Es menester, pues, que cuando la
aseguradora interviene expidiendo un documento individual en favor del
solicitante que se adhiere a un seguro colectivo y con ello presta su
consentimiento para la perfección del contrato, haga constar en el expresado
documento con suficiente claridad no sólo la cobertura del seguro, sino también
la existencia de cláusulas limitativas, con los requisitos formales exigidos
por el artículo 3 LCS ».
2.- A su vez, la sentencia núm.
676/2008, de 15 de julio, que reiteraba la doctrina establecida por la
sentencia núm. 1340/2007, de 11 de diciembre (y las que en ella se citan),
abordó específicamente el problema de la calificación de la cláusula que
suponía una restricción de la suma a indemnizar en caso de invalidez
permanente, y concluyó:
«[l]a jurisprudencia tiene declarado
que la restricción de la suma con la que procede indemnizar los supuestos de
invalidez permanente distinguiendo o excluyendo distintos supuestos según la
gravedad de las lesiones sufridas implica, desde esta perspectiva, una
limitación de los derechos del asegurado si en las condiciones particulares se
estableció una suma única por invalidez permanente total, dado que el concepto
de invalidez permanente, puesto en relación con el de incapacidad permanente
total en el orden laboral, supone la falta de aptitud para el desempeño de las
funciones propias del trabajo habitual, y ésta puede producirse tanto por una
lesión muy grave como por otra menos importante (además de las que cita la
parte recurrente, STS 13 de mayo de 2008, rec. 260/2001)».
En suma, la determinación de la
indemnización por incapacidad permanente mediante un porcentaje sobre el
capital garantizado en función del grado de invalidez permanente y secuelas
sufridas por el asegurado, expresado en una tabla contenida en la condiciones
generales, en contradicción con las condiciones particulares, en las que
únicamente figura una cifra fija (en este caso, 60.000 €), como importe de la
indemnización por tal concepto, supone una cláusula limitativa, que requiere
para su validez los requisitos del art. 3 LCS. Y en el presente supuesto, ni
consta que el asegurado hubiera aceptado expresamente dicha limitación, ni
siquiera que se le ofreciera la posibilidad de hacerlo, mediante el oportuno
boletín de adhesión, o documento similar.
QUINTO.- Estimación del primer motivo de
casación y asunción de la instancia.
1.- Como consecuencia de lo expuesto,
en tanto que la sentencia recurrida se opone a la expresada jurisprudencia de
esta Sala, ha de estimarse el primer motivo de casación y, sin necesidad de
examen del resto, anularse dicha resolución.
2.- Y al asumir la instancia, procede
estimar el recurso de apelación interpuesto por el Sr. Edmundo, y con él,
estimar también la demanda, a fin de condenar a la aseguradora a que indemnice
al demandante en la suma de 60.000 €. Respecto de los primeros 36.000 €, dicha
suma devengará el interés previsto en el art. 20 LCS, desde el 16 de junio de
2011 (fecha de la reclamación extrajudicial) hasta el 10 de febrero de 2012
(fecha de la consignación); y en cuanto a los otros 24.000 €, desde el 16 de
junio de 2011 hasta su abono.
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