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miércoles, 25 de marzo de 2015

Civil – Obligaciones. Responsabilidad médida. Información al paciente. Consentimiento informado. Carga de la prueba.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid (s. 13ª) de 9 de febrero de 2015.

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SEGUNDO.- Como tiene declarado el Tribunal Supremo en muchas sentencias y entre ellas las de 29 de junio y 22 de noviembre de 2007, 23 de octubre de 2008, 30 de junio y 20 de noviembre de 2009, 3 de marzo de 2010, 19 de julio de 2013 y 7 de mayo de 2014, la distinción entre obligación de medios y de resultados no es posible, con carácter general, en el ejercicio de la actividad médica, incluso en los supuestos más próximos a la denominada medicina voluntaria o satisfactiva, puesto que la responsabilidad del profesional médico es de medios y como tal no puede garantizar un resultado concreto. Obligación suya es poner a disposición del paciente los medios adecuados comprometiéndose no solo a cumplimentar las técnicas previstas para la patología en cuestión, con arreglo a la ciencia médica adecuada a una buena praxis, sino a aplicar estas técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención, y, en particular, a proporcionar al paciente la información necesaria que le permita consentir o rechazar una determinada intervención. Los médicos actúan sobre personas, con o sin alteraciones de la salud, y la intervención médica está sujeta, como todas, al componente aleatorio propio de la misma, por lo que los riesgos o complicaciones que se pueden derivar de las distintas técnicas de cirugía utilizadas son similares en todos los casos y el fracaso de la intervención puede no estar tanto en una mala praxis cuanto en las simples alteraciones biológicas. Lo contrario supondría prescindir de la idea subjetiva de culpa, propia de nuestro sistema, para poner a su cargo una responsabilidad de naturaleza objetiva derivada del simple resultado alcanzado en la realización del acto médico, al margen de cualquier otra valoración sobre culpabilidad y relación de causalidad y de la prueba de una actuación médica ajustada a la lex artis, cuando está reconocido científicamente que la seguridad de un resultado no es posible pues no todos los individuos reaccionan de igual manera ante los tratamientos de que dispone la medicina actual. Es asimismo doctrina reiterada de esta Sala que los actos de medicina voluntaria o satisfactiva no comportan por sí la garantía del resultado perseguido, por lo que sólo se tomará en consideración la existencia de un aseguramiento del resultado por el médico a la paciente, a cuyo fin adquiere singular relevancia las circunstancias concurrentes en cada caso y los términos del contrato o acuerdo médico-paciente sobre la intervención concreta de cirugía estética que se va a practicar y el resultado perseguido por la paciente y ofertado por el médico, que permitirán apreciar si existe o no cumplimiento defectuoso conforme a la "lex artis ad hoc".



Dentro de la relación jurídica que se constituye entre el médico y el paciente, adquiere un papel preponderante el derecho de éste a conocer, con relación a cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma, lo que, correlativamente, pone a cargo del médico el deber de procurársela, sin que disponga de posibilidad alguna de negársela o de decidir sobre qué y hasta dónde va a informar, salvo que alguna disposición legal limite dicha información en consideración a las circunstancias del propio paciente, naturaleza del padecimiento y de la intervención a que deba ser sometido o la urgencia del caso, que desde luego se extiende a las complicaciones previsibles y frecuentes.
Si el médico tiene la obligación de informar al paciente, como consecuencia de una exigencia ética y legal, y el consentimiento informado de este es presupuesto de toda actuación asistencial, parece una consecuencia lógica que pase a constituir el elemento esencial de la " lex artis " - Sentencias del Tribunal Supremo de 21 de diciembre de 2005, 21 de diciembre de 2006, 23 de febrero de 2007, 19 de junio de 2008 y 9 de marzo de 2010 -. Así pues, la falta de información o la información estereotipada, incompleta o inespecífica implica mala praxis médica, que no solo es relevante desde el punto de vista de la imputación sino también para que el paciente pueda tomar sus decisiones, siempre, claro está, que el daño exista y sea consecuencia del acto médico, no informado.
En la actualidad, la Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, contempla y reglamenta alguno de los aspectos examinados en los siguientes artículos:
Artículo 2.2: "Toda actuación en el ámbito de la sanidad requiere, con carácter general, el previo consentimiento de los pacientes o usuarios. El consentimiento, que debe obtenerse después de que el paciente reciba una información adecuada, se hará por escrito en los supuestos previstos en la Ley.
Artículo 8.2.El consentimiento será verbal por regla general. Sin embargo, se prestará por escrito en los casos siguientes: intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasores y, en general, aplicación de procedimientos que suponen riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa sobre la salud del paciente."
Artículo 10. Condiciones de la información y consentimiento por escrito.
1. El facultativo proporcionará al paciente, antes de recabar su consentimiento escrito, la información básica siguiente:
a) Las consecuencias relevantes o de importancia que la intervención origina con seguridad.
b) Los riesgos relacionados con las circunstancias personales o profesionales del paciente.
c) Los riesgos probables en condiciones normales, conforme a la experiencia y al estado de la ciencia o directamente relacionados con el tipo de intervención.
d) Las contraindicaciones.
2. El médico responsable deberá ponderar en cada caso que cuanto más dudoso sea el resultado de una intervención más necesario resulta el previo consentimiento por escrito del paciente. ".
El deber de información tiene distintos grados de exigencia según se trate de actos médicos realizados con carácter curativo o se trate de medicina no estrictamente necesaria o satisfactiva, revistiendo especial intensidad en este último supuesto en el que la información debe ser objetiva, veraz, completa y asequible, y comprende las posibilidades de fracaso de la intervención, es decir, el pronóstico sobre la probabilidad del resultado y también cualesquiera secuelas, riesgos, complicaciones o resultados adversos que se puedan producir, sean de carácter permanente o temporal, con independencia de su frecuencia, dada la innecesidad de evitar que se silencien los riesgos excepcionales ante cuyo conocimiento el paciente podría sustraerse a una intervención innecesaria o de una necesidad relativa - Sentencias del Tribunal Supremo de 12 de febrero, 23 de mayo y 22 de noviembre de 2007 y 23 de octubre de 2008 -.La información íntegra, como se señala en la reciente sentencia de 9 de mayo de 2014, por su propia naturaleza un procedimiento gradual y básicamente verbal, ya que el consentimiento prestado mediante documentos impresos carentes de todo rasgo informativo adecuado no sirve para conformar debida ni recta información. Son documentos ética y legalmente inválidos que se limitan a obtener la firma del paciente pues aún cuando pudieran proporcionar alguna información, no es la que interesa y exige la norma como razonable para que conozca la trascendencia y alcance de su patología, la finalidad de la terapia propuesta, con los riesgos tipos del procedimiento, los que resultan de su estado otras posibles alternativas terapéuticas. En definitiva, lo que se exige es una información básica y personalizada y no un simple trámite administrativo, adquiriendo una relevante participación el paciente, que es quien consiente o niega la intervención y asume los riesgos ínsitos a la misma ajenos a una actuación médica negligente o no adecuada.

Aunque en un primer momento algunas sentencias del Tribunal Supremo atribuyeron al enfermo frente al médico, la carga de probar la ausencia de consentimiento y de la previa información al mismo, tal doctrina ha sido superada, abandonada y sustituida por la que pone a cargo de los profesionales que practican la intervención o de los Centros Hospitalarios donde se lleva a cabo, la carga de probar la realización de la obligación de información al paciente y de la emisión por éste del consentimiento o conformidad, pues, como se dice en la citada sentencia del Tribunal Supremo de 11 de abril de 2013, " no resulta lógico exigir al perjudicado que acredite, salvo la realidad del daño, circunstancias y causas que les son ajenas y que está al alcance, en cambio, del médico, en la forma que en la actualidad el artículo 217.6 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, sobre la facilidad probatoria, pues a su cargo, y no al del paciente, estaba la prueba de una documentación de la que disponía, la de ofrecer una explicación satisfactoria de que esta no apareciera, o la de negar su eficacia en el origen del daño, puesto que le era posible hacerlo. El principio de facilidad probatoria hace recaer las consecuencias de la falta de prueba sobre la parte que se halla en una posición prevalente o más favorable por la disponibilidad o proximidad a su fuente".

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