Sentencia del Tribunal Supremo de 6 de
febrero de 2018 (D. José Antonio Seijas
Quintana).
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PRIMERO.- La cuestión jurídica que suscita el
recurso es si a una compañía de seguros de salud declarada civilmente responsable
por una mala praxis médica de profesionales de su cuadro, le es de aplicación
el régimen de mora establecido en el artículo 20 de la Ley de Contrato de
Seguro, todo ello a partir de los siguientes hechos:
a) Dª. Rocío interpuso demanda
contra Igualatorio Quirúrgico Médico, S.A., de Seguros reclamando una
indemnización por valor de 125.000,00 euros y los intereses legalmente
aplicables, por responsabilidad civil por los daños producidos por mala praxis
médica en una intervención quirúrgica que derivó en una infección renal y
posterior pérdida de un riñón. Igualatorio Quirúrgico Médico, S.A., de Seguros
se opuso a la demanda entendiendo que carecía de legitimación pasiva en el
procedimiento, habiendo cumplido sus obligaciones contractuales, circunscritas
a la asunción del coste de la intervención quirúrgica, y que no incurría en
responsabilidad in eligendo ya que la elección de la médico y del centro
en que se realizó la intervención correspondían a la demandante, alegando
subsidiariamente cumplimiento de la lex artis por parte del profesional.
b) En su demanda solicitó que la
indemnización se incrementara con «los intereses que fueren aplicables
legalmente», sin aludir expresamente a los especiales de demora del art. 20 LCS.
La sentencia de primera instancia solo impuso los legales de los arts. 1100,
1101 y 1108 CC desde la demanda y procesales del art. 576 LEC, desde la
sentencia, y denegó la aclaración referida a la imposición de los del art. 20
LCS.
c) A esta cuestión jurídica se
contrajo el recurso de apelación de la parte demandante, al que se opuso la
aseguradora. La sentencia de segunda instancia rechazó su imposición con el
argumento fundamental -coincidente en gran parte con la posición de la
aseguradora- de que los intereses de demora del art. 20 LCS, por su naturaleza
o razón de ser, difícilmente concilian con el tipo de prestación de hacer
-obligación de medios consistente en prestar un servicio médico, quirúrgico u
hospitalario cuando lo solicite el asegurado- a que se obliga la aseguradora en
los seguros de asistencia sanitaria, al tratarse de una prestación ajena a la
lógica indemnizatoria que subyace en dicho precepto, y porque la
responsabilidad de la aseguradora sanitaria en un caso, como el enjuiciado, de
mala praxis de un facultativo de su cuadro médico, puede considerarse
contractual o extracontractual por hecho ajeno, pero en ningún caso tiene
fundamento en «la prestación derivada de un contrato de seguro». La Audiencia
consideró además que la tesis de la apelante no encontraba sustento en ninguna
de las sentencias de esta sala que había invocado por dictarse en casos de
seguros de responsabilidad civil en que la acción ventilada era la directa del
art 76 LCS.
d) El hecho de que la indemnización
concedida a la demandante no se incrementara con estos intereses es lo que
determina la formulación del recurso de casación por interés casacional en la
modalidad de oposición a la doctrina jurisprudencial de esta sala, y en la
infracción de los apdos. 3.º y 4.º del art. 20 LCS.
SEGUNDO.- El recurso se estima, por lo
siguiente:
1. Es cierto que existen ejemplos en
la doctrina de esta sala que demuestran que esta no ha encontrado paliativo a
la hora de imponer los intereses del art. 20 LCS a las aseguradoras sanitarias.
Es cierto también que en ocasiones estos intereses se confunden con los que se
imponen a la aseguradora de la responsabilidad civil de los profesionales o
centros sanitarios incluidos en sus cuadros, lo que es ajeno a este caso,
puesto que la acción formulada no se ha ejercitado contra el facultativo
responsable del daño y su aseguradora, sino contra la aseguradora sanitaria.
2. En la sentencia 438/2009, de 4 de
junio se imponen estos intereses por dos razones: «En primer lugar, los
defectos de cumplimiento, como afirma la sentencia, "se transmutan en una
prestación indemnizatoria de los daños y perjuicios, cumplimiento por
equivalencia con naturaleza de deuda de valor, que se paga en dinero" y el
interés alcanza a todas las prestaciones del asegurador. En segundo lugar, esta
sala ha seguido una línea interpretativa caracterizada por un creciente rigor
en atención al carácter sancionador que cabe atribuir a la norma (SSTS 16 de
julio y 9 de diciembre 2008; 12 de febrero 2009)».
El resto de las sentencias invocadas
por la parte recurrente en casación no resultan de aplicación al caso:
a) La sentencia 948/2011, de 16 de
enero de 2012, no es aplicable porque, aunque se demandó por daños derivados de
mala praxis tanto al médico responsable como a la aseguradora que cubría su
responsabilidad civil, y a la aseguradora de salud, lo determinante es que en
apelación solo se condenó al pago de los intereses del art. 20 LCS a la primera
aseguradora y que, por esta razón, en casación la controversia se ciñó a la
concurrencia o no de causa justificada para no imponer los intereses de demora
a la entidad condenada. Es decir, no se abordó el tema que nos ocupa de si
procede imponer los intereses del art. 20 LCS a la aseguradora sanitaria.
b) La sentencia 336/2012, de 24 de
mayo tampoco resulta de aplicación porque esta sala no tuvo oportunidad de
examinar esta cuestión en casación. Según refirió en el fundamento de derecho
primero, «en aclaración de la sentencia interesada por los actores para
determinar si se habían o no impuesto a MAPFRE los intereses del artículo 20 de
la LCS, señaló que se habían impuesto, sin que tal pronunciamiento haya sido
atacado específicamente en su recurso». En consecuencia, desestimó que se
hubiera vulnerado el art. 20 LCS por aplicación indebida a una aseguradora
sanitaria.
c) La sentencia 475/2013, de 3 de
julio solo confirmó la sentencia desestimatoria de apelación y, por tanto, nada
dijo sobre la cuestión.
3. La solución al problema ofrece
numerosas variantes, según la modalidad de seguro contratada, las
estipulaciones contenidas en la póliza y el contenido y alcance de la
obligación que el artículo 105 de la Ley de Contrato de Seguro, dentro del
seguro de personas, impone a la aseguradora cuando asume la prestación de los
servicios médicos y quirúrgicos, especialmente referida a la relación de la
aseguradora con su asegurado, y las obligaciones que derivan de esta relación
para la aseguradora en el sentido de si pueden ser determinantes de la
existencia o no de mora, de la que es consecuencia la imposición de los
intereses del artículo 20 de la citada ley, como responsable del daño.
4. En el presente caso partimos de
dos datos fundamentales: el primero se refiere a la relación de seguro
existente entre D. ª Rocío y la entidad Igualatorio Quirúrgico Médico, S.A.
(IQUIMESA), perteneciente al Grupo Adeslas, en virtud de póliza en vigor. Dicha
sociedad tenía por objeto social la práctica de operaciones de seguros de
asistencia sanitaria que forman parte del ramo de enfermedad en Álava y
Guipúzcoa. Se trata de un aseguro cuyas características son las siguientes:
(i) Es un seguro que se denomina:
«Seguro de enfermedad. Póliza de asistencia sanitaria» (al definir su objeto
también se usa el término «Seguro de Asistencia Sanitaria»).
(ii) La cobertura alcanzaba a la
atención sanitaria en la especialidad en la que se produjo el daño, y el
asegurado podía elegir a uno de los médicos especialistas del catálogo de
servicios de la aseguradora, señalándose expresamente que «en el presente
Seguro de Asistencia Sanitaria no podrán concederse indemnizaciones optativas
en metálico, en sustitución de la prestación de asistencia sanitaria».
(iii) El asegurado solo podía
«elegir libremente para su asistencia a cualquiera de los médicos que realizan,
dentro de los Catálogos de Servicios de IQUIMESA que en cada momento se
encuentren vigentes, las prestaciones sanitarias incluidas en la Póliza».
No es, por tanto, un seguro de los
de reintegro de los gastos médico-quirúrgicos, sino de asistencia médica en la
forma descrita.
El segundo tiene que ver con el
criterio de imputación de responsabilidad a la aseguradora, que no ha sido
cuestionado. La jurisprudencia de esta sala no imputa automáticamente
responsabilidad a las entidades aseguradoras de la asistencia médica, como se
ha sostenido por alguna doctrina. La sentencia 1242/2007, de 4 de diciembre,
establece las bases o criterios doctrinales que se han ido reiterando en
posteriores sentencias y que no son más que la concreción de los criterios con
que ha sido reconocida o rechazada, alternativa o combinadamente, en la
jurisprudencia de esta sala, «en atención a las circunstancias de cada caso».
Lo que se dice tiene relación con un
aspecto indudablemente controvertido en la doctrina y en la solución de algunas
Audiencias Provinciales sobre la delimitación del contenido de la prestación de
la aseguradora: si el objeto del seguro de asistencia sanitaria se extiende a
asegurar el daño cuya causa es la mala práctica profesional médica o si esa
asunción directa del servicio, a que se refiere el artículo 105 de la LCS, se
limita a la actividad de organización, financiación y provisión, pero no al
acto médico, cumpliendo la aseguradora con contratar a profesionales con la
titulación y conocimientos necesarios para el ejercicio de la profesión médico
sanitaria, y poner a cargo de estos profesionales la salud del paciente, y todo
ello en atención a la forma en que se prestan estos servicios sanitarios, y el
control que sobre los mismos tiene la aseguradora, teniendo en cuenta que el
artículo 105 de la Ley de Contrato de Seguro establece como característica del
seguro de asistencia sanitaria, frente al seguro de enfermedad o de reembolso,
la circunstancia de que "el asegurador asume directamente la prestación de
servicios médicos y quirúrgicos".
Se podrá discutir, como se razona en
las sentencias 438/2009, de 4 de junio y 948/2011, de 16 de enero, si sería
necesaria una mejor delimitación de los artículos 105 y 106 de la LCS, que
estableciera el alcance de las respectivas obligaciones de las partes y su
posición frente a los errores médicos y hospitalarios, pero lo cierto es que en
su redacción actual no permite otros criterios de aplicación que los que
resultan de una reiterada jurisprudencia de esta sala sobre el contenido y
alcance de la norma y la responsabilidad que asumen las aseguradoras con
ocasión de la defectuosa ejecución de las prestaciones sanitarias por los
centros o profesionales, como auxiliares de las mismas en el ámbito de la prestación
contractualmente convenida, en unos momentos en que la garantía y calidad de
los servicios mediante sus cuadros médicos se oferta como instrumento de
captación de la clientela bajo la apariencia y la garantía de un servicio
sanitario atendido por la propia entidad.
5.- Ahora bien, con independencia
del alcance que se deba dar a este artículo 105 para conciliarlo con la
prohibición de que las aseguradoras desempeñen funciones ajenas a los cometidos
propios del seguro (sentencia 1242/2007, de 4 de diciembre) y del contenido de
cada póliza de aseguramiento en orden a determinar si la obligación de la
aseguradora incluye no solo la asunción del coste económico de las operaciones
médicas, sino también la prestación de garantía del servicio médico, cuyo incumplimiento
puede generar responsabilidad, es evidente que partimos en este caso de una
condena firme de la aseguradora sanitaria en aplicación del artículo 1903 del
CC, es decir, partimos de una condena que tiene que ver con la responsabilidad
que se le imputa por razón del contrato de seguro y que fue determinante para
rechazar su falta de legitimación pasiva, y esta condena es claramente
indicativa de que había asumido no solo la obligación de prestar los servicios
médicos a sus afiliados, sino de garantizarles una correcta atención, que al
haberse incumplido ha sido subsumida en la responsabilidad que establece el
artículo 1903.4 del CC.
6. Lo cierto es que se ha producido
un daño indemnizable en el patrimonio del asegurado tras la verificación del siniestro
o materialización del riesgo, con los efectos que establece el artículo art. 20
LCS, respecto de los intereses, que no piensa únicamente en el incumplimiento
de la prestación característica e inmediata del asegurador, sino que alcanza a
todas las prestaciones convenidas vinculadas al contrato de seguro de
asistencia, en virtud del cual se la condena.
TERCERO.- Al asumir la instancia, debemos
resolver sobre la causa justificada que esgrime la aseguradora para que no se
le impongan estos intereses. El hecho de que la demanda haya obviado una
petición concreta sobre estos intereses y que esta omisión haya sido solventada
por la Audiencia Provincial en atención a su naturaleza y posibilidad de
imposición de oficio, supone que no ha habido contradicción entre las partes
sobre la causa justificada y conocimiento del siniestro en un determinado
momento, que ha esgrimido la aseguradora, hasta el recurso de apelación
formulado por la demandante, y que ahora se reproduce en la oposición al
recurso de casación, en el caso de que se admita el primer motivo formulado,
para sostener que no ha tenido conocimiento del siniestro hasta la formulación
de la demanda el 28 de octubre de 2011, plazo este que tiene en cuenta la
sentencia de instancia para denegar la prescripción de la acción, como así es,
en efecto, por lo que la causa justificada cubre únicamente hasta el momento en
que la aseguradora tuvo conocimiento de los hechos con la demanda, a partir del
cual, y hasta el completo pago de la indemnización, deberán hacerse efectivos,
en aplicación de la regla 6 del artículo 20 de la LCS.
CUARTO.- Se estima el recurso, y no se hace
especial declaración en cuanto a las costas causadas en ambas instancias y en
el recurso de casación, según los artículos 394 y 398 de la Ley de
Enjuiciamiento Civil.
VOTO PARTICULAR
Que formula el Magistrado Excmo. Sr.
D. Antonio Salas Carceller, al amparo de lo previsto en los artículos 206 y 260
de la Ley Orgánica del Poder Judicial, 203 y 205 de la Ley de Enjuiciamiento
Civil.
Quedan aceptados los antecedentes de
hecho de la anterior sentencia dictada en Recurso n.º 1286/2015.
FUNDAMENTOS DE DERECHO
PRIMERO.- Con el respeto que me merece el
parecer mayoritario de la Sala, expreso brevemente -mediante el presente voto
particular- mi discrepancia con la solución jurídica adoptada en el presente
caso, en el cual se ha estimado el recurso de casación formulado por doña Rocío
y se ha condenado a la parte demandada, Igualatorio Médico Quirúrgico S.A. de
Seguros y Reaseguros, al pago a dicha demandante de los intereses del artículo
20 de la Ley de Contrato de Seguro sobre la cantidad objeto de condena, que se
devengarán desde el 28 de octubre de 2011 -fecha de interposición de la
demanda- hasta su completo pago.
Coincido con la opinión mayoritaria
de la Sala en el sentido de que la aseguradora sanitaria responde ante el
asegurado por el buen resultado de la prestación asistencial y sanitaria
dispensada por quienes integran el cuadro médico, que la aseguradora pone a
disposición de los asegurados, precisamente porque es la propia aseguradora la
que designa a dichos profesionales y la posible elección del profesional por
parte del beneficiario de la prestación médica queda limitada al contenido de
dicho cuadro médico. De ahí que, como se ha declarado por la sentencia
recurrida, y ha aceptado esta Sala, la responsabilidad de la aseguradora por
las consecuencias negativas del tratamiento médico no nace de ninguna norma
legal o convencional reguladora del contrato de seguro, sino de lo dispuesto
por el artículo 1903 del Código Civil en cuanto disciplina la llamada
responsabilidad por hecho ajeno.
Mi discrepancia se refiere a que
dicha deuda cuya existencia no se discute, nacida de responsabilidad por hecho
de otro, no ha de quedar sujeta a lo dispuesto por el artículo 20 de la Ley de
Contrato de Seguro, que sanciona exclusivamente la mora por parte de la
aseguradora en el cumplimiento de las obligaciones derivadas directamente del
propio contrato de seguro. Entiendo que se trata de una norma excepcional que,
en parte tiende a la actualización de la cantidad debida pero sobre todo -de
ahí lo inusual del alto porcentaje de interés previsto- a sancionar un
incumplimiento contractual imputable a la aseguradora, que se obligó a realizar
determinada prestación económica -originalmente o por sustitución- a cambio del
cobro de una prima y, sin embargo, surgida su obligación, deja de cumplirla en
tiempo. Así se deriva de lo dispuesto por el citado artículo 20 cuando dice que
dicho interés agravado se aplicará «si el asegurador incurriere en mora en el cumplimiento
de la prestación»; prestación que no es otra que la que constituye directamente
el objeto del contrato (asistencia médica) y no la que puede derivar -como
sucede en este caso- de la aplicación de una norma ajena al contrato de seguro
como es la del artículo 1903 del Código Civil, según el resultado de la
asistencia prestada.
Distinta sería la solución en el
caso de que existiera incumplimiento de la propia prestación objeto de
aseguramiento, lo que podría suceder cuando se ofrecieran los servicios de
profesionales carentes de las condiciones necesarias para el ejercicio de su
función, por falta de titulación o especialidad requerida, o en casos de
inhabilitación, así como en los supuestos en que el centro determinado por la
aseguradora para la práctica de la intervención médica no contara con los
servicios requeridos para llevarla a cabo con las garantías necesarias. En
estos supuestos cabría hablar de una defectuosa prestación por la aseguradora y
de una relación causal de esa defectuosa prestación con el resultado producido,
lo que determinaría que su responsabilidad se desenvolviera en el ámbito de la
Ley de Contrato de Seguro y, por tanto, la indemnización sustitutoria se viera
afectada por la aplicación de los intereses previstos en el artículo 20 de la
Ley de Contrato de Seguro.
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