Sentencia del Tribunal Supremo (1ª) de 31 de enero de 2023 (D. Pedro José Vela Torres).
[Ver
esta resolución completa en Tirant On Line Premium. https://www.tirantonline.com/tol/documento/show/9383027?index=5&searchtype=substring]
PRIMERO.- Resumen de
antecedentes
1.- Entre el 25 de
febrero de 2009 y el 25 de octubre de 2014, D. Amador tuvo concertado un seguro
de vida, vinculado a un préstamo hipotecario, con la compañía Caja Granada Vida
compañía de seguros y reaseguros S.A., entre cuyos riesgos asegurados se
encontraba el de incapacidad permanente absoluta. La cláusula que se refería a
dicha cobertura establecía:
«En virtud
de esta cobertura, la Entidad aseguradora garantiza el anticipo del cobro de la
prestación asegurada por el riesgo principal del fallecimiento, en el caso de
que el Asegurado resulte afectado por una invalidez absoluta y permanente para
todo trabajo de forma irreversible, que le dé derecho al cobro de una pensión a
cargo del erario público o entidad de previsión alternativa.
[...]
»Se
entenderá que la fecha de ocurrencia de la invalidez coincide con la fecha que
se establezca por el organismo público o entidad de previsión alternativa, en
el documento acreditativo de la invalidez, que determine el derecho al cobro de
una pensión a favor del Asegurado».
2.- En la póliza se
designaba como primer beneficiario a la Caja de Ahorros de Granada y como
segundo al propio asegurado.
3.- El 25 de agosto de
2014, a consecuencia de una enfermedad común, el Sr. Amador fue dado de baja
laboral por un periodo inicial de doce meses. En esa fecha todavía estaba en
vigor el contrato de seguro.
El 4 de
septiembre siguiente, el Sr. Amador fue hospitalizado por sospecha de leucemia
aguda, lo que fue confirmado en esa misma fecha, diagnosticándosele una
leucemia aguda linfoblástica Pro-T. Juicio clínico que ya no cambió durante
todo el tratamiento médico posterior hasta la fecha del reconocimiento de la
incapacidad permanente.
Asimismo, en
los partes de baja por incapacidad temporal que se fueron sucediendo en ese
periodo el diagnóstico fue siempre el de «Leucemia tipo celular neom. Aguda.
Sin remisión».
4.- Por resolución del
Instituto Nacional de la Seguridad Social de 16 de marzo de 2016, cuando el
contrato ya no estaba en vigor, el Sr. Amador, que seguía en incapacidad
temporal, fue declarado en situación de incapacidad permanente por enfermedad
común. Dicha resolución se basaba en el Dictamen-Propuesta del Equipo de
Valoración de Incapacidades (EVI) de 24 de febrero de 2016, que describía el
cuadro clínico en los siguientes términos:
«Leucemia
aguda linfoblástica Pro-T. Enfermedad del injerto contra el huésped overlap
mucosa y gástrica. Fractura de vértebra lumbar osteoporótica L3 y L5, Trastorno
adaptativo».
5.- El Sr. Amador
presentó una demanda contra la aseguradora Caja Granada Vida, en la que
solicitó que se la condenara al pago de 41.158,24 €, más el interés del art. 20
de la Ley de Contrato de Seguro (LCS), en concepto de indemnización prevista en
la póliza para el caso de incapacidad permanente absoluta.
6.- El juzgado de
primera instancia estimó la demanda, al considerar, resumidamente, en lo que
ahora importa, que la fecha del siniestro era la de la baja laboral, por lo que
el mismo se produjo durante la vigencia de la póliza. Desechó la aplicación de
la previsión contractual sobre la fecha de la resolución del INSS con el
argumento de que sería tanto como dejar los plazos de la póliza contratada a la
eficacia o rapidez en la tramitación del organismo público. Por ello, consideró
que la cláusula antes transcrita sobre la fecha de ocurrencia de la
invalidez
debía interpretarse en el sentido de que era exigible una declaración formal de
invalidez pero relativa a una enfermedad causante producida durante el periodo
de vigencia de la póliza. En consecuencia, condenó a la demandada a indemnizar
al demandante, si bien no concedió los intereses del art. 20 LCS, sino los
legales desde la fecha de interposición de la demanda.
7.- El recurso de
apelación interpuesto por la aseguradora fue desestimado por la Audiencia
Provincial, al considerar que la enfermedad determinante de la posterior
invalidez se manifestó durante la vigencia del contrato de seguro.
8.- La aseguradora
demandada ha interpuesto un recurso de casación.
SEGUNDO.- Primer y
segundo motivos de casación. Planteamiento. Admisibilidad. Resolución conjunta
1.- El primer motivo
del recurso de casación denuncia la infracción del art. 83 LCS, en relación con
los arts. 1 LCS y 1091, 1258 y 1278 CC y la jurisprudencia contenida en las
sentencias de esta sala 372/1996, de 16 de mayo, y 100/2011, de 2 de marzo.
En el
desarrollo del motivo se aduce, resumidamente, que conforme a lo pactado en la
póliza la fecha del siniestro era la del reconocimiento administrativo de la
incapacidad permanente y en este caso, cuando se dictó la correspondiente
resolución del INSS ya no estaba en vigor la póliza.
2.- El segundo motivo
de casación denuncia la infracción del art. 1281.I CC, en relación con la
interpretación literal de los contratos.
Al
desarrollar el motivo, la parte recurrente argumenta, sintéticamente, que la
sentencia recurrida obvia la redacción de la cláusula relativa al objeto del
contrato, que establece literalmente que la fecha de la invalidez es la de su
reconocimiento por el organismo administrativo correspondiente.
3.- Los óbices de
admisibilidad opuestos por la parte recurrida, por falta de acreditación del
interés casacional, deben ser desatendidos. En estos dos primeros motivos del
recurso se identifican las normas sustantivas que se consideran infringidas y
la jurisprudencia de este Tribunal que se vulnera. Lo que es suficiente para su
admisibilidad, sin perjuicio de la decisión final sobre su estimación o
desestimación.
4.- Dada la evidente
conexidad argumental entre ambos motivos, se resolverán conjuntamente, para
evitar inútiles reiteraciones.
TERCERO.- Decisión de la
Sala. Fecha del siniestro en los seguros de invalidez. Desestimación de los dos
primeros motivos de casación
1.- La sentencia
100/2011, de 2 de marzo, que se remite a la sentencia 372/1996, de 16 de mayo,
estableció que en el seguro de vida que incluye como cobertura complementaria
la incapacidad o invalidez como consecuencia de enfermedad, el riesgo asegurado
es la incapacidad o invalidez declarada mediante resolución administrativa o
judicial y no la enfermedad que dio lugar a la misma, que solamente sería el
hecho generador del riesgo. En consecuencia, como regla general, el evento
dañoso, el riesgo asegurado, tiene lugar cuando se produce la declaración
oficial de la incapacidad o invalidez.
No obstante,
estos pronunciamientos tuvieron lugar en casos en los que no se discutía
concretamente cuál era la fecha del siniestro en este tipo de seguros, sino que
la cuestión litigiosa versaba sobre qué compañía de seguros debía cubrir un
siniestro en caso de sucesión de pólizas (las citadas sentencias 372/1996, de
16 de mayo, y 100/2011, de 2 de marzo), o sobre la validez de una cláusula que
anticipaba expresamente la fecha del siniestro a la del diagnóstico de la
enfermedad (sentencia 60/2021, de 8 de febrero). Según esta jurisprudencia,
salvo pacto expreso en contrario, en el seguro de incapacidad o invalidez el
pago de la indemnización corresponde a la aseguradora cuyo
contrato
estaba en vigor cuando se produjo la declaración de invalidez, aunque no lo
estuviera cuando se inició la enfermedad invalidante
2.- En contraposición
a tales pronunciamientos, la sala ha dado un tratamiento diferente al seguro
que cubre la incapacidad o invalidez causada por un accidente, en el que, a
efectos de determinación de la fecha del siniestro, lo relevante es la fecha en
que se produjo el accidente, aunque posteriormente se produzca la declaración
de la incapacidad (sentencia del pleno 736/2016, de 21 de diciembre).
3.- A diferencia de lo
que sucede con el seguro de accidentes (art. 100 LCS), la LCS no da una
definición de invalidez, posiblemente porque el seguro de invalidez, o de
incapacidad permanente, no está regulado como tal en la Ley, con nomen
iuris propio, y suele introducirse en la práctica aseguradora como una
cobertura complementaria en los seguros de vida, al amparo de la amplitud de
configuración contractual en los seguros de personas que permite el art. 80
LCS.
En el ámbito
específico de la legislación de la Seguridad Social, la incapacidad permanente
viene definida en el art. 193.1 LGSS, pero no basta con encontrarse en la
situación descrita en el precepto (padecimiento de reducciones anatómicas o
funcionales graves, susceptibles de determinación objetiva y previsiblemente
definitivas, que disminuyan o anulen la capacidad laboral), sino que, para ser
beneficiario de la prestación correspondiente, dicha situación ha de ser
expresamente declarada por los organismos competentes de la Seguridad Social (arts.
195 y 200 LGSS).
Por su parte
el art. 13.2 de la Orden de 18 de enero de 1996 para la aplicación y desarrollo
del Real Decreto 1300/1995, de 21 de julio, por el que se desarrolla, en
materia de incapacidades laborales del sistema de la Seguridad Social,
establece:
«El hecho
causante de la prestación se entenderá producido en la fecha en la que se haya
extinguido la incapacidad temporal de la que se derive la invalidez permanente.
En los
supuestos en que la invalidez permanente no esté precedida de una incapacidad
temporal o ésta no se hubiera extinguido, se considerará producido el hecho
causante en la fecha de emisión del dictamen-propuesta del equipo de valoración
de incapacidades».
En el caso
objeto del recurso, se da la circunstancia del segundo párrafo, puesto que hubo
continuidad entre la incapacidad temporal no extinguida y la invalidez
permanente, ya que el Sr. Amador fue primeramente dado de baja laboral en
agosto de 2014 (en esa fecha todavía estaba en vigor el contrato de seguro), y
finalmente por resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social de 16
de marzo de 2016 (cuando el contrato ya no estaba en vigor), fue declarado en
situación de incapacidad permanente por enfermedad común.
4.- Esta normativa de
Seguridad Social ha sido interpretada por la Sala de lo Social de este Tribunal
Supremo en el sentido de que «el acto declarativo de la IP es un acto complejo,
en el que es distinguible un aspecto de valoración médica y otro de valoración
jurídica y solo por la conjunción de ambos puede surgir el fenómeno,
propiamente jurídico-social, del reconocimiento de la IP» (sentencia de 6 de
noviembre de 2008, rec. 4255/2007, ECLI:ES:TS:2008:6582).
A su vez, la
sentencia del pleno de dicha Sala Cuarta de 14 de abril de 2010 (rec.
1813/2009, ECLI:ES:TS:2010:2746) declaró que, respecto de la fecha del hecho
causante de la incapacidad permanente por enfermedad común no podía adoptarse la
misma solución que respecto de la fecha del accidente:
«[d[ada la
dificultad de fijar el momento en que se inicia de forma trascendente la
situación de enfermedad común de la que sin solución de continuidad deriva
necesariamente la posterior declaración de incapacidad permanente».
Así como
que:
«[l]a
enfermedad en cuanto, "perturbación del estado de salud" presenta más
dificultades de determinación temporal que el accidente - laboral o no-, pues
éste opera produciendo una lesión corporal como consecuencia de una acción
"violenta, súbita y externa" que es fácilmente observable en su
principio y fin. El carácter más difuso de la enfermedad complica los problemas
de inclusión del siniestro en el ámbito de la cobertura, pues, por una parte,
puede fomentar la denominada "antiselección de riesgos" con respecto
a enfermedades anteriores al seguro y, por otra, en sentido contrario, genera
dificultades en orden a la fijación del límite de la cobertura respecto a las
secuelas de la enfermedad que se manifiestan después de terminada la vigencia
del contrato, en especial en las enfermedades en que el efecto propiamente
invalidante se proyecta en el tiempo a partir de una evolución a veces muy
lenta o del desencadenamiento de una crisis».
Razones
todas por las que la mencionada sentencia de pleno concluyó:
(i) Como
regla general, para contingencias comunes, en defecto de regulación específica
en la norma o pacto constitutivo de la mejora (incluido el seguro voluntario),
para determinar la fecha del hecho causante de una mejora voluntaria, y con
ella, la responsabilidad en cuanto a su abono ha de acudirse a la
correspondiente norma sobre prestaciones obligatorias de Seguridad Social, que
fija aquélla en la fecha de dictamen del EVI o de la UVAMI.
(ii) Como
excepción, la fecha del hecho causante puede retrotraerse al momento real en
que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.
5.- Del mismo modo que
en su día consideramos procedente coordinar la jurisprudencia de esta sala en
materia de fecha del siniestro en el seguro de accidentes con la de la sala de
lo social de este Tribunal Supremo (sentencia del pleno 736/2016, de 21 de
diciembre), ahora consideramos procedente igualmente llevar a cabo la misma
coordinación respecto de la fecha del siniestro en el seguro de invalidez o
incapacidad permanente. Por lo que debemos hacer nuestras las mismas
conclusiones, sobre la regla general y la excepción, expuestas en el apartado
anterior, que además, no solo no se oponen a los pronunciamientos previos de
esta sala, sino que la regla general coincide con las conclusiones de las
sentencias 372/1996, de 16 de mayo, y 100/2011, de 2 de marzo, y la excepción
con la admisibilidad de tal circunstancia contemplada en la sentencia 60/2021,
de 8 de febrero.
6.- Conforme a tales criterios
y tomando como fecha del siniestro la del dictamen del EVI (24 de febrero de
2016), en el caso objeto de enjuiciamiento el siniestro se habría producido
fuera del periodo de vigencia de la póliza si tomáramos en consideración la
regla general. Pero los datos médicos descritos en el fundamento jurídico
primero revelan que la enfermedad causante de la incapacidad permanente -la
leucemia- se reveló como permanente e irreversible desde el primer diagnóstico,
el 4 de septiembre de 2014, cuando la póliza todavía estaba en vigor. Por lo
que estaríamos en el caso previsto en la excepción, que permite considerar como
fecha del siniestro la del diagnóstico de la enfermedad.
7.- Como quiera que la
cláusula contractual que fijaba la fecha del siniestro excluía la posibilidad
de que la misma pudiera ser anterior a la de las resoluciones administrativas
(en particular, el dictamen del EVI), debe considerarse limitativa de los
derechos del asegurado. Por lo que, al no reunir los requisitos del art. 3 LCS
(no aparece resaltada en la póliza ni consta aceptada expresamente), resulta
inoponible al asegurado. De modo que la interpretación contractual realizada en
la instancia ha de considerarse ajustada a Derecho.
8.- Como consecuencia
de ello, los dos primeros motivos de casación deben ser desestimados.
CUARTO.- Tercer motivo
de casación. Planteamiento. Admisibilidad
1.- El tercer motivo
de casación, formulado con carácter subsidiario a los anteriores, denuncia la
infracción de los arts.83 y 88 LCS, relativos a la designación y orden de los
beneficiarios en los seguros de personas.
2.- En el desarrollo
del motivo, la aseguradora recurrente alega, resumidamente, que en la póliza se
designó como primera beneficiaria a la Caja de Ahorros de Granada, lo que no ha
sido tenido en cuenta en la sentencia recurrida, que atribuye directamente la
indemnización al asegurado.
3.- La oposición a la
admisibilidad del motivo por supuesta falta de justificación del interés
casacional debe seguir la misma suerte que la esgrimida frente a los dos
anteriores motivos, en cuanto que el motivo, al identificar los preceptos
sustantivos
infringidos y la jurisprudencia vulnerada, cumple con los requisitos de
admisibilidad.
QUINTO.- Decisión de la
Sala. Designación de beneficiarios en las pólizas de seguros de personas
vinculadas a contratos de préstamo. Estimación y consecuencias
1.- La sentencia recurrida
no niega expresamente que la entidad prestamista del contrato de préstamo al
que estaba vinculado el de seguro objeto de litigio hubiera sido designada
beneficiaria (art. 83 LCS), ni el derecho de crédito reforzado reconoce al
beneficiario en un seguro de personas (art. 88 LCS), sino que, según parece
deducirse del auto de denegación del complemento de sentencia, consideró que
como en la demanda solamente se había solicitado el reconocimiento del derecho
del segundo beneficiario a eso debía ceñirse el pronunciamiento judicial. Lo
que, eso sí, vulnera las previsiones legales sobre el orden de llamamiento en
caso de pluralidad de beneficiarios.
2.- Como declaramos en
las sentencias 669/2014, de 2 de diciembre, 222/2017, de 5 de abril, y 37/2019,
de 21 de enero, en los seguros de personas vinculados a préstamos hipotecarios,
el tomador/asegurado o, en su caso, sus herederos, tienen plena legitimación
para reclamar a la aseguradora la indemnización pactada, aunque en la
designación de beneficiarios efectuada en la póliza aparezca en primer lugar la
entidad prestamista. Sin perjuicio de que, con cargo a la suma asegurada, deba
entregarse en primer lugar a la entidad beneficiaria el saldo pendiente de
amortización del préstamo vinculado al seguro, para luego abonar el remanente
al asegurado o sus herederos.
Todo ello,
porque como resaltó la citada sentencia 222/2017, de 5 de abril, este tipo de
seguros responden a un interés compartido por el tomador/asegurado demandante y
la entidad de crédito prestamista: el del primero, quedar liberado de su
obligación de devolver el préstamo si se produce el siniestro; y el de la
segunda, garantizarse la devolución del préstamo si no lo devuelve el
prestatario en caso de muerte o invalidez.
3.- En este caso, nos
encontramos ante el mismo supuesto de interés compartido, por lo que el tercer
motivo de casación debe ser estimado, con el único efecto, derivado de su
subsidiariedad, de complementar el fallo de la sentencia de primera instancia
(en cuanto que confirmada por la ahora recurrida) para indicar que, con cargo a
la suma asegurada, deberá entregarse en primer lugar a la entidad
prestamista/beneficiaria el saldo pendiente de amortización del préstamo
vinculado al seguro (si lo hubiera), y el remanente al Sr. Amador.
SEXTO.- Costas y
depósitos
1.- La estimación del
recurso de casación conlleva que no proceda hacer expresa imposición de las
costas por él causadas, según establece el art. 398.2 LEC.
2.- Asimismo, la
estimación en parte del recurso de apelación -en cuanto a los efectos del pago
a los beneficiarios sucesivos- también comporta que no proceda hacer expresa
imposición de las costas de la segunda instancia, a tenor del mismo art. 398.2
LEC.
3.- En cuanto a las
costas de la primera instancia, pese a la estimación de la demanda, igualmente
no debe hacerse imposición, por las dudas de derecho expuestas y la
inexistencia en la fecha en que se dictó la sentencia de primera instancia de
jurisprudencia clara y concluyente de la Sala, según permite el art.
394.1 LEC.
4.- Finalmente,
procede ordenar la devolución de los depósitos constituidos para la formulación
de los recursos de apelación y casación, de conformidad con la disposición
adicional 15ª, apartado 8, LOPJ.
FALLO:
Por todo lo
expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad que le confiere la Constitución,
esta sala ha decidido
1 .º- Estimar el recurso
de casación interpuesto por Caja Vida Granada S.A. contra la sentencia núm.
495/2018, de 21 de diciembre, dictada por la Sección 5ª de la Audiencia
Provincial de Granada, en el recurso de apelación núm. 642/2017, en el único
sentido de complementar el fallo de la sentencia dictada por el Juzgado de
Primera Instancia núm. 2 de Loja, en el juicio ordinario núm.15/2017, indicando
que, con cargo a la suma asegurada, la aseguradora demandada deberá entregar en
primer lugar a la entidad prestamista/beneficiaria el saldo pendiente de
amortización del préstamo vinculado al seguro (si lo hubiera), y el remanente a
D. Amador.
2 .º- No hacer expresa
imposición de las costas del recurso de casación ni de las causadas en ambas
instancias.
3 .º- Ordenar la
devolución de los depósitos constituidos para la formulación de los recursos de
apelación y casación.
No hay comentarios:
Publicar un comentario