Mercantil. Seguros. Seguro de accidentes. Cláusula que fija el plazo de un año para la determinación de las secuelas definitivas. Constituye una cláusulas limitativas de los derechos del asegurado.

Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de abril de 2009.

TERCERO.- En el motivo tercero se denuncia infracción del artículo 3 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro. Discrepa de la calificación de la Audiencia de la cláusula recogida en el artículo 4 de las Condiciones Generales de la Póliza como limitativa del derecho del asegurado, sobre el límite temporal de un año para la determinación de las secuelas definitivas, oponiéndose a la sentencia de 8 de octubre de 1999. La cláusula es del tenor literal siguiente: "Si como consecuencia de un accidente, se ocasiona al asegurado una invalidez permanente, comprobada y fijada en el término de un año desde la fecha de la ocurrencia del accidente, el asegurador abonará al asegurado la indemnización correspondiente". En el presente caso, la sentencia de la Audiencia, ratificando la del Juzgado, entiende que no es aplicable la exclusión de los daños corporales sufridos como riesgo objeto de cobertura, al considerar que la cláusula que lo menciona no es delimitadora sino limitativa, "en tanto claramente aquella opera para excluir el derecho del asegurado una vez se ha producido el siniestro y que, de no ser por esa limitación temporal, quedarían incluidos en el riesgo que se define en el artículo 1 de las Condiciones Generales", de tal forma que al no existir una aceptación expresa de las condiciones generales de la póliza -hecho probado- dicha circunstancia impide la aplicación de tal exclusión. Pero es que, incluso, al margen del carácter que se de a la misma, y de la propia literalidad de la citada limitación temporal "las secuelas derivadas de la intervención (artrodesis) aparecen probadas de modo cierto, siendo susceptible de ser fijada en el término de un año desde la fecha de ocurrencia del accidente". Es decir, la sentencia parte de una doble consideración, jurídica y fáctica, para hacer inviable la aplicación de la cláusula en cuestión. La segunda no ha sido combatida, mientras que la primera, sobre la consideración, limitativa o no, ha sido correctamente resuelta.

La sentencia de 11 de septiembre de 2006, y las que en ella se citan, distingue las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado -las cuales están sujetas al requisito de la específica aceptación por escrito por parte del asegurado que impone el artículo 3 LCS -, de aquellas otras que tienen por objeto delimitar el riesgo, susceptibles de ser incluidas en las condiciones generales y respecto de las cuales basta con que conste su aceptación por parte de dicho asegurado. Según la STS de 16 octubre de 2000, "la cláusula limitativa opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, y la cláusula de exclusión de riesgo es la que especifica qué clase de ellos se ha constituido en objeto del contrato. Esta distinción ha sido aceptada por la jurisprudencia de esta Sala (sentencia de 16 de mayo de 2000 y las que cita)". Las cláusulas delimitadoras del riesgo son, pues, aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando que riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla. La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial (SSTS 2 de febrero 2001; 14 mayo 2004; 17 marzo 2006).

En el caso, la cobertura que define las condiciones particulares y generales es la invalidez temporal o permanente o la muerte que se produzca como consecuencia de un accidente, sin ninguna otra matización o especificación. Es decir, y así lo señala con acierto la sentencia del Juzgado, que acepta la que ahora se recurre, "una vez definida la garantía cubierta en los amplios términos ya indicados, en un artículo de las CG (cuyo objeto, además, no es la delimitación del riesgo sino la determinación de los criterios indemnizatorios por invalidez permanente) se restringe la cobertura para el supuesto que la invalidez se compruebe y fije en el término de un año desde el accidente, o lo que es lo mismo, se reduce o limita el ámbito del temporal responsabilidad de la aseguradora, quedando excluidos del ámbito del contrato todos aquellos supuestos de muerte o invalidez que se comprueben y fijen después del año de producción del siniestro lo que implica, en suma, que la cláusula en cuestión... no es simplemente definitoria sino claramente limitativa de lo que en principio es objeto de cobertura y por ello debe ser expresamente aceptada por el asegurado, de forma que pueda conocer los derechos o beneficios que ostenta o, por el contrario, de los que carece y por los que no puede reclamar..."; con lo cual las limitaciones que contiene referida cláusula no las puede imponer la recurrente y ampararse en ella para no cumplir lo convenido en la relación contractual actuando a favor del asegurado conforme a la cobertura perfectamente determinada en las Condiciones Particulares.

La cita de una sola sentencia no basta para poder afirmar que se ha infringido la jurisprudencia (o el ordenamiento interpretado y complementado por ella). Es preciso que más que una sentencia haya resuelto la cuestión en un mismo sentido, que sea reiterada, y la única que se cita en el motivo - STS 9 de octubre de 1999 - toma como referencia una póliza de seguro colectivo de accidentes en la que se establece que "se entiende por accidente toda lesión corporal debida a la acción directa de un acontecimiento exterior, súbito y violento, ajeno a la voluntad del asegurado y que cause su fallecimiento o su invalidez permanente dentro del periodo de un año a partir de la fecha en que sufrió tal lesión", es decir se establece una doble delimitación contractual del riesgo pues de una parte se considera como tal el fallecimiento o la invalidez permanente, no la temporal, y de otra se requiere que el fallecimiento o la invalidez permanente se produzcan "dentro del periodo de un año a partir de la fecha en que sufrió tal lesión", lo que no ocurre en el caso enjuiciado pues la definición contenida en el artículo 1 de las CG no exige que la muerte o la invalidez se produzcan en el plazo de un año.

[Ver: CENDOJ Base de Datos de Jurisprudencia (TS)]