Diferencia entre seguro de accidentes y seguro de vida con cobertura de invalidez en cuanto a la fecha del siniestro. En el caso del seguro de accidentes que cubre la incapacidad o invalidez causada por un accidente, lo relevante es la fecha en que se produjo el accidente, aunque posteriormente se produzca la declaración de la incapacidad. Mientras que cuando se trata de un seguro de invalidez, lo que tiene establecido la sala es que, como regla general, la fecha del siniestro será la de la fecha del dictamen del equipo de valoración de incapacidades (EVI) en que se basa la resolución del INSS, y como excepción, la fecha en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.

Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de enero de 2025 (D. PEDRO JOSE VELA TORRES).

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PRIMERO.- Resumen de antecedentes

1.-El 25 de septiembre de 2012, Dña. Margarita suscribió un contrato de seguro de vida e invalidez con la compañía de seguros Ergo Vida de Seguros y Reaseguros S.A. (en adelante, Ergo).

2.-El 4 de marzo de 2013, la Sra. Margarita tuvo un accidente de tráfico en el que resultó lesionada y le quedó como secuela una plexopatía braquial.

3.-El 30 de enero de 2015, como consecuencia de tal secuela, la Seguridad Social reconoció a la Sra. Margarita la incapacidad permanente.

4.-La Sra. Margarita no abonó la prima del seguro correspondiente a la anualidad del 2 de octubre de 2014 a 1 de octubre de 2015.

5.-La Sra. Margarita interpuso una demanda contra Ergo, en la que solicitaba que se la condenara al pago de 20.000 €, intereses y costas.

6.-Previa oposición de la parte demandada, el juzgado de primera instancia estimó la demanda, al considerar que la fecha del siniestro fue la del accidente de tráfico, puesto que la declaración de incapacidad permanente provenía de las lesiones sufridas en dicho accidente; y que en esa fecha la póliza estaba plenamente vigente.

7.-El recurso de apelación interpuesto por la aseguradora fue estimado por la Audiencia Provincial, porque consideró que lo contratado entre las partes era un seguro de vida e invalidez y no un seguro de accidentes, y que la fecha del siniestro era la de la declaración administrativa de invalidez, en cuyo momento no existía cobertura, porque la tomadora del seguro había impagado la prima. Como consecuencia de ello, la Audiencia Provincial revocó la sentencia de primera instancia y desestimó la demanda.

8.-La Sra. Margarita ha interpuesto un recurso extraordinario de infracción procesal y un recurso de casación.

…

Contratos de seguro de vida y accidentes con cobertura de invalidez permanente. El deber de declaración del riesgo. Consecuencia de las omisiones o inexactitudes dolosas o gravemente culposas. Cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas.

Sentencia del Tribunal Supremo de 16 de diciembre de 2024 (D. PEDRO JOSE VELA TORRES).

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PRIMERO.- Resumen de antecedentes

1.-Entre octubre de 1998 y diciembre de 2008, D. Agapito suscribió con la compañía Mapfre Vida, S.A. de Seguros y Reaseguros sobre la vida humana (en adelante, Mapfre) cuatro pólizas de seguro, en concreto, tres seguros de vida y un seguro de accidentes. Las cuatro pólizas incluían la cobertura de invalidez o incapacidad permanente absoluta.

2.-El 24 de junio de 2012, el Sr. Agapito sufrió un accidente de tráfico cuando conducía un quad o cuatrimoto, que le produjo graves lesiones: (i) un traumatismo craneoencefálico con amnesia postraumática de 30 días, del que se apreció en el TAC un foco hiperdenso contusivo en mesencéfalo vertiente anteorolateral izquierda; (ii) una fractura estable de C1; (iii) múltiples fracturas costales; y (iv) secuelas de desorientación témporo-espacial y agitación psicomotriz.

3.-Como consecuencia de las lesiones sufridas en el accidente, en un primer momento le fue reconocida al Sr. Agapito una incapacidad permanente en grado de total para la profesión habitual, por resolución del INSS de fecha 26 de junio de 2014 y finalmente, el 18 de marzo de 2016 le fue reconocida por sentencia firme la incapacidad permanente en grado de absoluta.

4.-El Sr. Agapito interpuso una demanda contra Mapfre, en la que solicitaba que se la condenara al pago de 499.505,67 euros, como importe total de las indemnizaciones pactadas en las cuatro pólizas, intereses y costas.

5.-Previa oposición de la parte demandada, el juzgado de primera instancia desestimó la demanda. Consideró, resumidamente, que el hecho causante del daño sufrido por el demandante, la caída cuando circulaba conduciendo un vehículo quad, por el que se le había concedido la invalidez o incapacidad permanente absoluta, no estaba cubierto por ninguna de las cuatro pólizas que tenía suscritas con la aseguradora demandada. Argumentó que las cláusulas aplicables no eran limitativas de derechos sino delimitadoras del riesgo, así como que el asegurado no había cumplido con los requisitos establecidos en el art. 10 LCS, al haber ocultado información importante a la aseguradora sobre la práctica de actividades de riesgo.

El plazo para el ejercicio de acciones por el beneficiario contra la aseguradora de un seguro de accidentes por fallecimiento es el previsto en el art. 23 LCS, cinco años, y no el generalestablecido en el Código Civil. La condición de beneficiario no constituye al recurrente en un extraño al contrato de seguro. El beneficiario, en este caso, no es un contratante, pero no es ajeno al contrato en cuanto su derecho nace de su designación en el contrato. El beneficiario, por tanto, ejercita una acción derivada de un contrato de seguro de personas (art. 23 de la LCS), en base a la cobertura de muerte del conductor (accidentes personales) y en su condición de único heredero legal de su hermano. Día inicial de cómputo de la prescripción. Para el ejercicio de la acción por el demandante se habrá de estar al momento en que la acción pudo ejercitarse, habida cuenta de su discapacidad intelectual y ese momento fue el de 19 de octubre de 2011, fecha en la que recogió la documentación de la abogada que le tramitaba la declaración de herederos, fecha en la que reúne la información precisa y adquiere un conocimiento lo más aproximado posible de la situación (dentro de sus limitaciones intelectuales) por lo que cuando se efectúa la reclamación a la aseguradora el 21 de marzo de 2016 y se presenta la demanda el 7 de octubre de 2016 (por otro abogado), no habrían transcurrido los cinco años establecido en el art. 23 de la LCS.

Sentencia del Tribunal Supremo (1ª) de 10 de mayo de 2021 (D. FRANCISCO JAVIER ARROYO FIESTAS).

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PRIMERO.- Antecedentes.

El beneficiario de una indemnización reclamó a la compañía de seguros, con base en una comunicación que previamente había enviado la aseguradora.

La aseguradora mediante una carta enviada el 7 de marzo de 2008 al demandante le comunicó, en virtud de la cobertura de accidentes personales/seguro del conductor contratada en la póliza n.º 9704651179, que ponía a disposición de los beneficiarios el capital asegurado que ascendía a «treinta y siete mil euros».

«Para efectuar el pago, deberán presentar los documentos acreditativos del fallecimiento, de la condición de beneficiario y de la liquidación fiscal correspondiente».

El beneficiario hasta el 21 de marzo de 2016 no remitió la documentación a la aseguradora.

1.- Demanda.

El demandante, heredero legal del conductor que falleció cuando conducía el tractor, matrícula I....HGD, propiedad de D. Luis Pablo, ejercitó acción como beneficiario reclamando la indemnización a la compañía aseguradora.

El tomador del seguro D. Luis Pablo suscribió una póliza de seguro de automóviles con Mapfre, en el que el vehículo asegurado era un tractor agrícola, uso agrario propio, ámbito de circulación rural. Las coberturas contratadas comprendían: la responsabilidad civil de suscripción obligatoria; responsabilidad civil suplementaria hasta 50.000.000 euros; defensa jurídica hasta 600 euros; seguro del conductor (accidentes personales): (i) muerte 37.000 euros, beneficiario en caso de muerte, los herederos legales de la persona fallecida; (ii) invalidez permanente hasta 30.500 euros; (iii) asistencia médica hasta 30.500 euros (máximo 365 días).

Fallecimiento en accidente de montañismo. Seguro de accidentes. Determinación de la condición de beneficiario de un contrato colectivo de seguro de accidentes contratado la Federación Vasca de Montañismo. La cuestión debatida es la interpretación del contenido y alcance de la cláusula 12 de las condiciones particulares de la póliza, en la que se atribuye la condición de beneficiario del seguro, en primer término, al cónyuge, y si puede reputarse como tal, por asimilación, a la demandante, en su condición de pareja de hecho inscrita en el Registro de Parejas de Hecho del País Vasco; o dicho de otra forma, si era esa la intención del fallecido al adherirse al contrato de seguro suscrito. Entiende el TS que para la interpretación de la condición particular 12 de la póliza, habrá de tenerse en cuenta, no la voluntad de la Federación, sino la intención del asegurado adherente, el fallecido, que estima era atribuir a la demandante, su pareja de hecho, la condición de beneficiaria preferente de la cobertura del seguro por el riesgo de fallecimiento, la cual además es quien viene percibiendo la pensión de viudedad de su finada pareja en cuantía de 415,90 euros mensuales.

Sentencia del Tribunal Supremo (1ª) de 25 de noviembre de 2020 (D. José Luis Seoane Spiegelberg).

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PRIMERO.- Antecedentes relevantes

La decisión del presente recurso exige partir de los siguientes hechos relevantes.

1.- El objeto el proceso

El objeto del presente proceso consiste en la determinación de la condición de beneficiario de un contrato de seguro de accidentes, suscrito con fecha 21 de enero de 2015, entre la entidad Helvetia Compañía Suiza de Seguros y Reaseguros, S.A., por un parte, y, por la otra, como tomadora, la Federación Vasca de Montañismo, siendo aseguradas "[...] cuantas personas federadas, se adhieran al presente contrato y su notificación se haya efectuado al Asegurador dentro del mismo mes que aquélla se haya producido".

Según la cláusula 7 de las condiciones particulares del contrato de seguro suscrito, "[...] en caso de fallecimiento, la cantidad de 14.471 euros, será la máxima a indemnizar, deduciendo de dicha cantidad todos los gastos derivados del accidente, tales como gastos médicos, traslado, rescates etc., siendo en todo caso la indemnización mínima por fallecimiento de 7.335,50 euros" y, en el apartado concerniente a la cobertura de "rescate de accidentados", en España, consta: "En cualquier medio y lugar, incluso con helicóptero, hasta 9.015,18 euros. Gastos de traslado del fallecido: INCLUIDO".

En la cláusula 12 de las precitadas condiciones particulares se establece quienes son beneficiarios, en caso de fallecimiento, por el orden siguiente: 1) El cónyuge; 2) Los hijos a partes iguales en defecto del cónyuge; 3) Los padres y 4) Los hermanos.

Ámbito objetivo del seguro de accidentes; los elementos constitutivos del concepto legal de "accidente": evento involuntario, externo, violento súbito. Concepto legal de "lesión corporal" a los efectos del contrato de seguro de accidente: precedentes jurisprudenciales. El régimen del art. 20 LCS sobre los intereses de demora a cargo de la aseguradora. Exoneración por concurrencia de causas justificativas del retraso en el pago. Voto particular.

 Sentencia del Tribunal Supremo (1ª) de 15 de julio de 2020 (D. JUAN MARIA DIAZ FRAILE).

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CUARTO. Decisión de la Sala. Ámbito objetivo del seguro de accidentes y concepto jurídico de "accidente".

1.- Ámbito propio del seguro de accidentes. El seguro de accidentes tuvo su origen histórico en la necesidad de resarcir las lesiones personales derivadas de los accidentes de ferrocarril. Posteriormente, amplió su campo de actuación a la esfera laboral con la pretensión de cubrir los accidentes sufridos por los trabajadores en el desempeño de sus funciones, que se desarrolló normativamente bajo la tutela de la legislación laboral. En su progresiva evolución incrementó su ámbito específico de cobertura a otra clase de accidentes, producidos en variados ámbitos sectoriales de la actividad humana, tales como deportes, viajes, determinadas profesiones, etc.

2.- A diferencia del seguro de responsabilidad civil, por medio del cual se pretende la indemnidad patrimonial del asegurado ante la eventualidad de daños sufridos por personas o cosas de los que deba responder en los términos del art. 73 de la LCS, en el caso del seguro de accidentes se da cobertura a la circunstancia de haber sufrido el asegurado u otra persona una lesión corporal o la muerte derivada de un supuesto calificable como tal "accidente".

3.- También se diferencia el seguro de accidentes del derecho de daños, pues no pretende cubrir un eventual y posible daño patrimonial, sino corporal. Su objeto no es el daño causado en una cosa, sino el sufrido por una persona. Se trata, por lo tanto, de un seguro de personas (STS 29 de enero de 1996), en cuyas pólizas se contiene una valoración anticipada o forfait de las sumas aseguradas, según las lesiones, incapacidades o muerte sufridas derivadas del accidente, configurándose de tal manera como un seguro de sumas.

Seguro de accidentes. Cláusulas limitativas. Si las condiciones particulares se remiten a las cláusulas limitativas que aparezcan en las condiciones generales que se entregan al tomador/asegurado, este deberá firmar también estas condiciones generales. En ningún caso basta solo con la firma de la remisión contenida en las condiciones particulares.

Sentencia del Tribunal Supremo de 2 de marzo de 2020 (D. Francisco Marín Castán).

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SEGUNDO.- El único motivo admitido se funda en infracción del art. 3 LCS según la jurisprudencia que lo interpreta, por haber prescindido la sentencia recurrida de los requisitos establecidos en dicho precepto, que según la recurrente se resumen en "efectivo conocimiento y doble firma, e invalidez de las cláusulas de remisión".

En su desarrollo se alega, en síntesis: (i) que la sentencia recurrida fundamenta la desestimación de la demanda en la aplicación al caso de la cláusula limitativa de derechos incluida en las condiciones generales, al considerar que aparecía destacada y que fue expresamente aceptada por el asegurado al firmar la cláusula de remisión contenida en las condiciones particulares; (ii) que tales razonamientos se oponen a la doctrina de esta sala fijada por la sentencia de pleno de 14 de julio de 2015, según la cual es condición de validez de las limitativas la doble firma, y "la firma no puede aparecer solo en el contrato general sino en las condiciones particulares que es el documento donde habitualmente deben aparecer las cláusulas limitativas de derechos"; (iii) que en este caso, pese a que el seguro contaba con dos tomadores/asegurados, solo uno de ellos firmó la póliza, y lo hizo en el documento de condiciones particulares, de manera que las generales -donde se incluía la cláusula limitativa litigiosa- no fueron firmadas por ninguno de ellos; (iv) que, además, la inclusión de la cláusula limitativa litigiosa no se ajustó a las exigencias legales y jurisprudenciales de claridad y transparencia, pues contrariamente a lo declarado por la sentencia recurrida no se hizo destacar de modo especial, al aparecer mezclada con otras cláusulas tanto limitativas de derechos como delimitadoras del riesgo; (v) que, tampoco es verdad que la cláusula de remisión contenida en las condiciones particulares -la única que fue firmada- se remitiera a las generales en la modalidad contratada (Asistencia Familiar Plus), por ser una cláusula de remisión genérica que tampoco cumple las exigencias del art. 3 LCS porque la doctrina de la sentencia de esta sala de 11 de noviembre de 2008 (que se extracta y pone en relación con las demás sentencias citadas para justificar el interés casacional del recurso) explica que no se respetan las exigencias formales de validez de las cláusulas limitativas cuando, como es el caso, dichas cláusulas se incluyen en un documento -el de condiciones generales- que no contiene la firma del asegurado, al no ser suficiente para apreciar su expresa aceptación el hecho de que el asegurado se limite a firmar una cláusula de estilo incluida en las particulares que remite -de forma genérica o indeterminada- a aquellas; y (vi) que, en todo caso, cualquier duda que pudiera suscitarse al respecto del efectivo conocimiento y aceptación por el asegurado de la cláusula limitativa en cuestión debe interpretarse en su favor.

Seguro de accidentes. Reclamación dirigida por el asegurado contra su compañía de seguros exigiéndole el pago de la suma prevista para caso de invalidez en dos seguros de accidentes que se encontraban en vigor al producirse el siniestro, consistente en un síndrome de descompresión tras inmersión en cámara hiperbárica determinante de una incapacidad permanente total para la profesión habitual. Calificación como accidente. Improcedencia de aplicar el art. 10 LCS en contra del asegurado por no haber existido cuestionario. Procedencia de la indemnización por mora del art. 20 LCS.

Sentencia del Tribunal Supremo de 11 de febrero de 2020 (D. Francisco Marín Castán).

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PRIMERO.- El presente litigio versa sobre la reclamación dirigida por el asegurado contra su compañía de seguros exigiéndole el pago de la suma prevista para caso de invalidez en dos seguros de accidentes que se encontraban en vigor al producirse el siniestro, consistente en un síndrome de descompresión tras inmersión en cámara hiperbárica determinante de una incapacidad permanente total para la profesión habitual. La demanda, estimada en primera instancia, fue desestimada en apelación por infracción del deber de declaración del riesgo -dolo del asegurado- al considerar la sentencia recurrida que el asegurado-demandante ocultó a sabiendas su profesión de buceador y que con ello impidió que la compañía valorase adecuadamente el especial riesgo que derivaba de su desempeño profesional.

Son antecedentes relevantes para la decisión del recurso los siguientes:

1. Se han declarado probados o no se discuten los siguientes hechos:

1.1.- En noviembre de 2009 D. Moises, buzo profesional, suscribió con la entidad Santander Insurance (luego Aegon Santander Generales Seguros y Reaseguros S.A., en adelante Aegon) dos pólizas de seguro de accidentes.

Seguro de accidentes. Interés por mora de la aseguradora. El artículo 1 LCS obliga al asegurador, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura, a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas, y al asegurado a comunicar a la aseguradora el accidente y esta comunicación es la comunicación del siniestro a que se refiere el artículo 16 LCS («acaecimiento del siniestro»), que es la que sirve a su vez a la aseguradora para establecer «la existencia del siniestro», según el artículo 18, y, en su caso, para indemnizar o pagar al asegurado («en cualquier supuesto») al menos el importe mínimo de lo que el asegurador pueda deber, según las circunstancias por él conocidas, dentro de los cuarenta días; siendo así que en el cumplimiento o incumplimiento de estos deberes será donde podrá enjuiciarse la buena o la mala fe de la aseguradora, en los términos del nº 8 del artículo 20 LCS, si después de las averiguaciones que realiza no satisface la indemnización o paga el importe mínimo, salvo que la decisión de no efectuar el pago o el anticipo previsto esté fundada «en una causa justificada o que no le fuere imputable» derivada de una tramitación diligente del siniestro.

Sentencia del Tribunal Supremo de 21 de diciembre de 2016 (D. José Antonio Seijas Quintana).

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PRIMERO.- La sentencia que ahora se recurre en casación condena a Axa Aurora Ibérica, S.A. (Axa Seguros Generales S.A), recurrente, a indemnizar al demandante en la cantidad de 272.767,25 euros con los intereses al 20% desde el día 21 de mayo de 2.008 hasta su pago, con base en un seguro de accidentes del que el demandante era tomador y beneficiario. La fecha del devengo de estos intereses coincide con la del accidente sufrido al colisionar el vehículo que conducía contra un muro.

El recurso de casación se formula por interés casacional y se fundamenta, en un primer motivo, en la infracción, oposición y falta de aplicación de la doctrina de esta Sala que interpreta el artículo 1, la regla 3ª del artículo 20 y el artículo 100, ambos de la Ley de Contrato de Seguro 50/1980, de 8 de octubre, en el sentido de que en supuestos de seguro de accidentes y para la garantía de invalidez, el riesgo asegurado, cuya concurrencia es imprescindible para que surja la obligación de indemnizar, lo constituye la producción de la invalidez, y en supuestos de reclamaciones del asegurado a su aseguradora con base en un seguro de esta clase, y la cobertura de invalidez o incapacidad permanente, debe considerase como fecha del siniestro la fecha de la declaración o del reconocimiento de la invalidez o de la incapacidad permanente, por ser esta la que constituye el riesgo asegurado y que, por tanto, en estos supuestos, la fecha inicial del devengo de los intereses moratorios del artículo 20 de la LCS, será la fecha de la resolución por la que se reconoce al asegurado la incapacidad permanente, independientemente de las lesiones que derivaron en dicha incapacidad o invalidez.

Se citan las sentencias 486/2012, de 17 de julio, y 589/2011, de 20 de julio, a las que se opone la sentencia recurrida que considera que «no existió una propuesta motivada que le exima de pagar los intereses del artículo 20 de la LCS a la aseguradora ni concurre causa justificada para no haber pagado al asegurado o consignado, al menos, la cantidad mínima que pudiera deberle».

SEGUNDO.- La doctrina de la Sala que se expresa en las sentencias citadas en el motivo es la siguiente:

«La jurisprudencia (SSTS de 14 de junio de 1999 (RC núm. 3545/1994) y 23 de diciembre de 1999 (RC núm. 1365/1995) ha distinguido entre hecho generador y riesgo asegurado. Esta distinción, puesta en conexión con el seguro de accidentes con cobertura de invalidez en sus diferentes grados, ha llevado a la doctrina a concluir que, si bien las obligaciones del seguro, en esencia, la de indemnizar el daño producido al asegurado, dentro de los límites pactados (artículo 1 LCS), son exigibles a la aseguradora cuyo contrato estaba vigente cuando se produjo el evento que dio lugar, más tarde, a la invalidez, sin embargo el riesgo asegurado, cuya concurrencia es imprescindible para que surja la obligación de indemnizar (artículo 1 LCS), lo constituye dicha incapacidad resultante del accidente, entendido desde el punto de vista fenómenologico, como hecho generador del citado riesgo -invalidez- objeto de cobertura. Así se explica que las obligaciones de la aseguradora no nazcan del hecho generador, de la causa violenta, súbita, externa, que origina la lesión corporal determinante de la incapacidad, sino que surgen de la invalidez misma (SSTS de 17 de mayo de 1985, 22 de septiembre de 1987), que constituye el riesgo asegurado (STS 19 de enero de 1984), siendo la fecha de la declaración de incapacidad la determinante de los efectos temporales y económicos de cobertura del seguro concertado, y de la aplicabilidad de las condiciones pactadas (STS 13 de junio de 1989).

Seguro de accidentes. Póliza colectiva. Incapacidad permanente. Distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro. La delimitación de la cobertura y las cláusulas limitativas en los seguros colectivos de accidentes. El uso de baremos porcentuales.

Sentencia del Tribunal Supremo de 14 de septiembre de 2016 (D. Pedro José Vela Torres).

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TERCERO.- Distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro.

1.- Desde un punto de vista teórico, la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas parece, a primera vista, sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.

No obstante, como expresa la sentencia de esta Sala núm. 715/2013, de 25 de noviembre, en la práctica, no siempre han sido pacíficos los perfiles que presentan las cláusulas delimitadoras del riesgo y las limitativas de los derechos del asegurado. Las fronteras entre ambas no son claras, e incluso hay supuestos en que las cláusulas que delimitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las limitativas de los derechos del asegurado.

La sentencia 853/2006, de 11 de septiembre, sienta una doctrina, recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de esta Sala 1ª, (verbigracia sentencias núm. 1051/2007, de 17 de octubre; y 598/2011, de 20 de julio), según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan: (i) qué riesgos constituyen dicho objeto; (ii) en qué cuantía; (iii) durante qué plazo; y (iv) en que ámbito temporal.

Otras sentencias posteriores, como la núm. 82/2012, de 5 de marzo, entienden que debe incluirse en esta categoría la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. Se trata, pues, como dijimos en la sentencia núm. 273/2016, de 22 de abril, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes).

Seguro de accidentes que cubre el pago de las indemnizaciones por los daños personales sufridos “por el conductor del vehículo asegurado como consecuencia de un accidente originado con motivo de la circulación de dicho vehículo”. Se discute que el accidente fuese con motivo de la circulación del vehículo asegurado, pues la conductora fallecida fue arrollada por un tercer vehículo cuando se había bajado de su turismo a comprobar los daños de una colisión previa. La Sala entidende que sí estamos ante unos daños “con motivo de la circulación del vehículo asegurado”.

Sentencia del Tribunal Supremo de 1 de julio de 2015 (D. FRANCISCO JAVIER ARROYO FIESTAS).

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SEGUNDO.- El Juzgado estimó la demanda en la que el viudo de la conductora accionaba contra la aseguradora en base al seguro de accidentes, al entender que la conductora fallecida, tras el siniestro, salió del vehículo bien para tomar las cautelas urgentes o simplemente para ver los daños, lo que no la convirtió en mera peatón dado que mantenía el control del vehículo.

TERCERO.- En la sentencia de la Audiencia Provincial se estimó el recurso de apelación de la aseguradora, desestimando la demanda, declarando:

1. La fallecida no estaba señalizando el vehículo cuando fue atropellada.

2. El atropello fue por la negligencia en la conducción de un tercero.

3. Para la aplicación de la cobertura del seguro de accidentes era preciso que el accidente se originase por la intervención del vehículo asegurado, lo cual no ocurrió.

CUARTO.- Motivo único. El recurso presenta interés casacional puesto que la sentencia impugnada se opone a la doctrina jurisprudencia de la Sala Primera del Tribunal Supremo en relación a la interpretación del clausulado de un contrato de seguro establecido en las SSTS de fecha 22-07-2008, 20-11-2008 y 23-06-1999. Jurisprudencia que se reitera también en otras muchas resoluciones referidas a la aplicación del canon hermenéutico contra proferentem (contra el proponente) que recoge el art. 1288 CC como sanción por falta de claridad para proteger al contratante más débil y está relacionado con la especial protección que confieren a los consumidores preceptos como el art. 10.2 Ley de Consumidores y Usuarios, en que expresamente se ordena que "en caso de duda sobre el sentido de una cláusula prevalecerá la interpretación más favorable para el consumidor". La jurisprudencia viene aplicando este principio a los contratos de seguro, señalando la necesidad de una interpretación "en el sentido más favorable para el asegurado con la finalidad de evitar abusos derivados de la falta de comprensión de las cláusulas del contrato".

Se estima el motivo.

Mercantil. Seguros. Seguro de accidente. Riesgo asegurado. Consideración del infarto de miocardio como accidente, o en otros supuestos como una enfermedad.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Les Illes Balears (s. 5ª) de 2 de julio de 2014 (D. Mateo Lorenzo Ramón Homar).

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SEGUNDO.- Las partes han citado sentencias acorde con sus tesis, siendo un tema controvertido en la doctrina y la jurisprudencia el determinar cuando un infarto de miocardio puede ser considerado como un accidente, o en otros supuestos como una enfermedad. La definición de accidente se contiene en el artículo 100 de la LCS, esto es, " sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato, se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte".

Como doctrina jurisprudencial, debemos señalar:

- STS de 27 de diciembre de 2.001 . Efectúa un resumen de la doctrina anterior: " El análisis de la doctrina de esta Sala respecto al tema controvertido nos muestra un primer grupo de resoluciones en las que se ha entendido que el infarto de miocardio sufrido por el asegurado en los supuestos a que las mismas se referían debía ser considerado como accidente cubierto por las pólizas correspondientes, bien porque se había desencadenado como consecuencia de la caída de un vehículo (S. de 28 de febrero de 1.991), o de un esfuerzo excesivo (S. de 14 de junio de 1.994), del ejercicio físico igualmente excesivo en la práctica del tenis (S. de 23 de octubre de 1.997) o bien había surgido en persona normal, sin antecedentes médicos relevantes, como consecuencia del agobio físico a que se había visto sometido el sujeto en una situación de fuerte estrés. La Sentencia de 7 de febrero de 2.001 EDJ 2001/336, por su parte, llega a análoga consecuencia en virtud de distinto planteamiento, debido a que el infarto se hallaba expresamente mencionado en la póliza como riesgo cubierto por el seguro.

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Mercantil. Contrato de seguro de accidentes. Interpretación de la cláusula que excluye de cobertura a los accidentes producidos en situación de embriaguez manifiesta.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Málaga (s. 4ª) de 27 de junio de 2013 (D. MELCHOR ANTONIO HERNANDEZ CALVO).

SEGUNDO.- La sentencia recaída en la instancia recoge la jurisprudencia que predica que el contrato de seguro de accidentes, es cláusula limitativa de los derechos del asegurado, aquella que excluye de cobertura a los accidentes producidos en situación de embriaguez manifiesta, razonando que la respuesta dada por las distintas Audiencias Provinciales a esta cuestión ha sido diversa, rechazando la tesis de al hecho de que la conducción en contra de lo prevenido en la ley o incurriendo en conductas penalmente castigadas implica un hecho intencional que no puede ser objeto de cobertura por el contrato de seguro, pues el que actúa bajo la influencia de bebidas alcohólicas es consciente de que infringe el ordenamiento jurídico aunque el resultado dañoso no sea querido.

Así dice literalmente: " La intencionalidad que exige la LCS para que concurra esta exclusión no se refiere en abstracto a cualquier conducta de la que se siga el resultado del siniestro, sino a la causación o provocación de éste. Admitir que, por principio, todo resultado derivado de una conducta tipificada como delictiva, aunque se trate de figuras de riesgo, no puede ser objeto de aseguramiento (dado que la exclusión de los supuestos de mala fe del asegurado responde a razones de moralidad del contrato ligadas a la licitud de su causa) no es compatible, desde el punto de vista lógico-formal, con el principio de libre autonomía de la voluntad que rige en esta materia contractual; y, desde una perspectiva lógico-material, no soporta una verificación del argumento cuando se contrasta con sus consecuencias desproporcionadas y contradictorias en relación con el ámbito usual del contrato de seguro y con el contenido que le asigna la ley en diversas modalidades obligatorias relacionadas con actividades susceptibles de causar accidentes.

Mercantil. Seguro de accidente o daños. La cláusula que excluye en la póliza litigiosa los accidentes producidos en situación de embriaguez manifiesta debe considerarse, así, como limitativa, por cuanto la situación de embriaguez, aunque sea manifiesta, no constituye ni demuestra por sí misma la concurrencia de intencionalidad del asegurado en la producción del accidente.

Sentencia del Tribunal Supremo de 24 de mayo de 2013 (D. FRANCISCO JAVIER ARROYO FIESTAS).

SEGUNDO.- Motivo primero. Infracción del art. 19 de la LCS y jurisprudencia que lo desarrolla.

Se estima el motivo.

Alegó el recurrente que a los efectos del art. 19 de la LCS no puede considerarse dolo o intencionalidad el hecho de conducir bajo la influencia de bebidas alcohólicas, lo que ya ha fijado la jurisprudencia (SSTS de 13 de noviembre y 22 de diciembre de 2008) y que las figuras delictivas de riesgo no pueden asimilarse a las dolosas.

A ello opone la aseguradora recurrida que estamos ante una verdadera exclusión de responsabilidad por inasegurabilidad del riesgo. Que el riesgo provocado es incompatible con el elemento de aleatoriedad consustancial a toda relación de seguro. Añadió que no es lícito, por tanto, asegurar las consecuencias derivada del dolo y máxime cuando el mismo conforma un ilícito criminal con respecto al cual no jugaría la libre autonomía de la libertad de las partes por impedirlo el art. 1255 del C. Civil y sería un contrato nulo por ilicitud de la causa de acuerdo con el art. 1275 del C. Civil. Opuso que el reclamante es el tomador del seguro por lo que no estaríamos ante un tercero ajeno a la contratación, supuesto que difiere de la citada sentencia del TS de 7 de julio de 2006, en la que se basa el recurrente y la sentencia del Juzgado.

Mercantil. Seguros. Cláusulas limitativas de derechos y delimitadoras del riesgo. Seguro de accidentes. Delimitación del riesgo de invalidez parcial en las condiciones generales. Intereses de demora del artículo 20 LCS. Régimen legal aplicable para fijar los puntos por secuelas.

Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de julio de 2011. (1.167)

TERCERO.- Cláusulas limitativas de derechos y delimitadoras del riesgo. Delimitación del riesgo de invalidez parcial en las condiciones generales.

A) Es doctrina constante de esta Sala que la interpretación de los contratos constituye función de los tribunales de instancia, por lo que la realizada por estos ha de prevalecer y no puede ser revisada en casación en la medida en que se ajuste a los hechos considerados probados por aquella en el ejercicio de su función exclusiva de valoración de la prueba, salvo cuando se demuestre su carácter manifiestamente ilógico, irracional o arbitrario, o contrario a normas legales sobre interpretación de los contratos, las cuales, sin embargo, no pueden considerarse infringidas cuando únicamente trata de justificarse el desacierto de la apreciación -inherente a la labor de interpretación- realizada por el tribunal de instancia, pero no se combate una interpretación que contradiga abiertamente lo dispuesto en dichas normas o que sea contraria al derecho a la tutela judicial efectiva por prescindir de las reglas de la lógica racional en la selección de las premisas, en la elaboración de las inferencias o en la obtención de las conclusiones.

Esta doctrina es aplicable al contrato de seguro (SSTS de 9 de octubre de 2006, RC n.º 5177/1999 y 17 de octubre de 2007, RC n.º 3398/2000, entre otras).

Mercantil. Seguros. Seguro de accidentes. Incapacidad permanente. Distinción entre cláusulas limitativas de derechos y cláusulas delimitadoras del riesgo.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Oviedo (s. 5ª) de 30 de mayo de 2011. (1.138)

SEGUNDO.- (...) Esta Sala, ante la problemática surgida a la hora de diferenciar entre las cláusulas limitativas de derechos y las delimitadoras del riesgo se pronunció mediante sentencia de Pleno de 11 de septiembre de 2.006 (RJ 2006, 6576) en el siguiente sentido: « Esta Sala, en la jurisprudencia más reciente, que recoge la sentencia de 30 de diciembre de 2.005 (RJ 2006, 179) viene distinguiendo las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado -las cuales están sujetas al requisito de la específica aceptación por escrito por parte del asegurado que impone el artículo 3 LCS (RCL 1980, 2295), de aquellas otras que tienen por objeto delimitar el riesgo, susceptibles de ser incluidas en las condiciones generales y respecto de las cuales basta con que conste su aceptación por parte de dicho asegurado. Según la STS de 16 octubre de 2.000 (RJ 2000, 9195), "la cláusula limitativa opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, y la cláusula de exclusión de riesgo es la que especifica qué clase de ellos se ha constituido en objeto del contrato. Esta distinción ha sido aceptada por la jurisprudencia de esta Sala (sentencia de 16 de mayo de 2.000 [RJ 2000, 3579] y las que cita)". Las cláusulas delimitadoras del riesgo son, pues, aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando qué riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla. La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquéllas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial (SSTS 2 de febrero de 2.001 [RJ 2001, 3959]; 14 de mayo de 2.004 [RJ 2004, 2742]; 17 de marzo de 2.006 [RJ 2006, 5639]). Ello permite distinguir lo que es la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada, de las cláusulas del contrato que limitan los derechos de los asegurados, una vez ya se ha concretado el objeto del seguro, por cuanto nada tienen que ver con éstas, sino con las delimitativas, en cuanto pertenecen al ámbito de la autonomía de la voluntad, constituyen la causa del contrato y el régimen de los derechos y obligaciones del asegurador, y no están sujetas a los requisitos impuestos por la Ley a las limitativas, conforme el art. 3, puesto que la exigencia de este precepto no se refiere a una condición general o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad de la aseguradora, sino a aquéllas que son limitativas de los derechos del asegurado (STS 5 de marzo 2.003, y las que en ella se citan)».

Mercantil. Seguros. Seguro de accidentes. La interpretación contra proferentem sobre la oscuridad existente en relación con la cobertura de la incapacidad permanente total.

Sentencia del Tribunal Supremo de 7 de junio de 2011. (887)

TERCERO.- La interpretación contra proferentem sobre la oscuridad existente en relación con la cobertura de la incapacidad permanente total.

(...) B) La aplicación del canon hermenéutico contra proferentem [contra el proponente], que recoge el artículo 1288 CC como sanción por falta de claridad para proteger al contratante más débil (SSTS 21 de abril de 1998, 10 de enero de 2006 recurso n.º 1838/1999, 5 de marzo de 2007, recurso n.º 1066/2000), está relacionado con la especial protección que confieren a los consumidores preceptos como el artículo 10.2 LCU, en que expresamente se ordena que «en caso de duda sobre el sentido de una cláusula prevalecerá la interpretación más favorable para el consumidor». Esta regla de interpretación solo entra en juego cuando exista una cláusula oscura o sea oscuro todo el contrato, pues, ante esa falta de claridad y de transparencia, con la consiguiente imposibilidad de conocer la voluntad común, se ha de proteger al contratante que no causó la confusión.

C) Las condiciones particulares entregadas al asegurado fijan como riesgos la invalidez permanente absoluta y la invalidez permanente parcial, con un capital de 25 millones de pesetas revalorizables anualmente. Ha sido objeto de discusión en las dos instancias si la invalidez permanente total había sido objeto de cobertura, interpretándose, de manera idéntica en ambas instancias, como incluida en el ámbito de cobertura. La diferencia ha estado en su cuantificación pues mientras que la sentencia de primera instancia otorgó la cantidad máxima fijada en las condiciones particulares, con su actualización, la sentencia aquí recurrida excluye la equiparación con la incapacidad absoluta, para incluirla dentro de las parciales y su cuantificación baremada según condiciones particulares.

Esta interpretación ha de ser objeto de revisión por ir contra lo dispuesto en el artículo 1288 del Código Civil, al no realizarse una interpretación contra proferentem.

Seguros. Seguro de vida, con garantías complementarias de invalidez e incapacidad, y accidentes. Seguros colectivos del Cuerpo Nacional de Policía. Tuberculosis del asegurado que desemboca en su jubilación por incapacidad, fundada también en un grave transtorno psíquico. Falta de cobertura por el seguro de accidentes al no tener la enfermedad del asegurado un origen accidental aunque pudiera considerarse enfermedad profesional. Falta de cobertura por el seguro de vida porque cuando se declaró la incapacidad del asegurado la póliza ya no estaba vigente, aunque sí lo estuviera cuando contrajo la enfermedad.

Sentencia del Tribunal Supremo de 2 de marzo de 2011.

PRIMERO.- El presente recurso de casación, compuesto de un solo motivo, plantea en realidad dos cuestiones jurídicas diferentes, pues mediante el mismo el demandante pretende que su incapacidad permanente e irreversible para el desempeño de la función policial, la cual determinó su jubilación por incapacidad permanente psico-física con efectos de 20 de febrero de 2003, a la edad de cuarenta y siete años, esté cubierta tanto por un seguro de accidentes como por un seguro de vida que además del fallecimiento incluía como una de sus garantías complementarias la invalidez profesional y permanente del asegurado. Ambos seguros eran colectivos o de grupo, contratados por el Cuerpo Nacional de Policía al que pertenecía el recurrente, y no se ha discutido en el litigio que este tuviera la condición de asegurado respecto de la compañía de seguros hoy recurrida, en cuanto cesionaria de la cartera de la aseguradora que contrató ambos seguros, pero sí, de un lado, que la situación del hoy recurrente tuviera un origen accidental incardinable en el seguro de accidentes y, de otro, que esa misma situación estuviera cubierta por el seguro de vida por razones temporales, pues al ser declarada su incapacidad ya no estaba vigente el seguro asumido por la compañía hoy recurrida.

La sentencia de primera instancia estimó totalmente la demanda y condenó a la aseguradora hoy recurrida a pagar al demandante hoy recurrente la cantidad de 129.718'62 euros más los intereses del art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro desde la interpelación judicial, correspondiendo, de la referida cantidad, 96.762'95 euros al capital garantizado por el seguro de accidentes y 33.055'67 euros al garantizado por el seguro de vida.

Mercantil. Seguros. Seguro de accidentes. Deber de declaración del riesgo. Las omisiones o inexactitudes del tomador nada tienen que ver con el riesgo objeto de cobertura y vienen propiciadas por el cuestionario previo, sumamente genérico y escueto.

Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de abril de 2009.

SEGUNDO.- (...) Dice el artículo 10 de la LCS que "el tomador del seguro tiene el deber, antes de la conclusión del contrato, de declarar al asegurador, de acuerdo con el cuestionario que éste le someta, todas las circunstancias por él conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. Quedará exonerado de tal deber si el asegurador no le somete cuestionario o cuando, aun sometiéndoselo, se trate de circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo y que no estén comprendidas en él". La buena fe que informa este artículo, cuando impone al tomador un deber de contestación o respuesta sin reservas ni inexactitudes de lo que se le pregunta, tiene como finalidad que el asegurador pueda conocer con exactitud el riesgo objeto de cobertura antes de contratar, y aun siendo de aplicación a toda clase de seguros, está especialmente condicionada en función del que se contrata pues no toda omisión influye de la misma forma en la valoración del riesgo ni conlleva la liberación de la entidad aseguradora del pago de la prestación, sino tan solo la de aquellas circunstancias por él conocidas actuando con dolo o culpa grave determinante de la celebración de un contrato que, de otra, forma la aseguradora no hubiera concertado en las mismas condiciones (SSTS 27 de octubre de 1998; 25 de noviembre de 1993; 31 de mayo de 2004; 17 de octubre de 2007, entre otras); dolo que la jurisprudencia ha definido como la "reticencia en la expresión de las circunstancias conocidas por el tomador del seguro que puedan influir en la valoración del riesgo y que de haberlas conocido el asegurador hubiera influido decisivamente en la voluntad de celebrarlo" (STS 15 de noviembre de 2007, y las que cita).

Mercantil. Seguros. Seguro de accidentes. Cláusula que fija el plazo de un año para la determinación de las secuelas definitivas. Constituye una cláusulas limitativas de los derechos del asegurado.

Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de abril de 2009.

TERCERO.- En el motivo tercero se denuncia infracción del artículo 3 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro. Discrepa de la calificación de la Audiencia de la cláusula recogida en el artículo 4 de las Condiciones Generales de la Póliza como limitativa del derecho del asegurado, sobre el límite temporal de un año para la determinación de las secuelas definitivas, oponiéndose a la sentencia de 8 de octubre de 1999. La cláusula es del tenor literal siguiente: "Si como consecuencia de un accidente, se ocasiona al asegurado una invalidez permanente, comprobada y fijada en el término de un año desde la fecha de la ocurrencia del accidente, el asegurador abonará al asegurado la indemnización correspondiente". En el presente caso, la sentencia de la Audiencia, ratificando la del Juzgado, entiende que no es aplicable la exclusión de los daños corporales sufridos como riesgo objeto de cobertura, al considerar que la cláusula que lo menciona no es delimitadora sino limitativa, "en tanto claramente aquella opera para excluir el derecho del asegurado una vez se ha producido el siniestro y que, de no ser por esa limitación temporal, quedarían incluidos en el riesgo que se define en el artículo 1 de las Condiciones Generales", de tal forma que al no existir una aceptación expresa de las condiciones generales de la póliza -hecho probado- dicha circunstancia impide la aplicación de tal exclusión. Pero es que, incluso, al margen del carácter que se de a la misma, y de la propia literalidad de la citada limitación temporal "las secuelas derivadas de la intervención (artrodesis) aparecen probadas de modo cierto, siendo susceptible de ser fijada en el término de un año desde la fecha de ocurrencia del accidente". Es decir, la sentencia parte de una doble consideración, jurídica y fáctica, para hacer inviable la aplicación de la cláusula en cuestión. La segunda no ha sido combatida, mientras que la primera, sobre la consideración, limitativa o no, ha sido correctamente resuelta.