Contrato de seguro de vida y de incapacidad absoluta y permanente. Las exigencias de claridad y precisión en la redacción de las condiciones generales de la contratación y la regla de la interpretación contra proferentem (contra el proponente). Las contradicciones y correlativas dudas existentes sobre el alcance e interpretación de las condiciones generales de la póliza pesan contra la compañía aseguradora, en tanto en cuanto las predispuso e impuso en sus relaciones contractuales con terceros. Definición contractual del riesgo asegurado. El riesgo de invalidez absoluta y permanente, tal y como fue configurado en el boletín de adhesión abarca la incapacidad para todo trabajo (cualquier trabajo), no únicamente para el que se venga desempeñando habitualmente por el asegurado. Distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas.

Sentencia del Tribunal Supremo de 7 de mayo de 2026 (Sentencia: 717/2026, Recurso: 9541/2021, Ponente: JOSE LUIS SEOANE SPIEGELBERG).

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PRIMERO.- Antecedentes relevantes

1.º-El demandante D. Jesús María suscribió, con fecha 3 de septiembre de 2009, una póliza de seguro de vida con la entidad demandada Ibercaja Vida, por un periodo de vigencia mensual renovable, que comprendía las coberturas siguientes:

Fallecimiento por cualquier causa: 60.000 euros.

Fallecimiento por accidente: 120.000 euros.

Fallecimiento por accidente de circulación: 180.000 euros.

Invalidez absoluta y permanente: 60.000 euros.

Excluido accidente ocurrido fuera de países de OCDE.

En el propio boletín de adhesión, aportado al proceso por el demandante, figura la definición de invalidez absoluta y permanente en los términos siguientes:

«Situación física de carácter irreversible, cuyo origen no es imputable a la voluntad del Asegurado, y que impide a este el desarrollo de modo permanente de cualquier relación laboral o actividad profesional».

2.º-El demandante mediante resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social de fecha 18 de junio de 2015 fue declarado afecto a una incapacidad permanente total para su profesión habitual de vendedor en quioscos, derivada de enfermedad común, como consecuencia de un proceso psicopatológico en evolución y tratamiento previéndose posible recuperación a medio o largo plazo que permita reincorporación laboral, con indicación que esta calificación podrá ser revisada por agravación o mejoría a partir del 1 de julio de 2017.

3.º-Comunicado el siniestro a la compañía aseguradora negó la cobertura por entender que la incapacidad permanente total no se encontraba dentro de las coberturas garantizadas en la póliza.

Seguro colectivo de vida, enfermedad y accidentes. Cláusula que define y concreta la invalidez como riesgo cubierto. Doctrina juridprudencia sobre la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro. Calificación de la cláusula controvertida como delimitadora del riesgo. Examen acerca de si el asegurado pudo sufrir error invalidante del consentimiento contractual al aceptar la delimitación de la cobertura.

Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de julio de 2016 (D. EDUARDO BAENA RUIZ).

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PRIMERO.- Resumen de antecedentes

Son hechos relevantes de la instancia para la decisión del recurso los que se exponen a continuación:

1.- Don Ceferino, de profesión jefe administrativo de banca y corredor de seguros, se adhirió el 9 de julio de 1987 al seguro colectivo de vida, enfermedad y accidentes.

2.- Por resolución del Instituto de la Seguridad Social de 20 enero de 2011 fue declarado en situación de invalidez permanente absoluta, por padecer depresión mayor cronificada con clínica incapacitante.

3.- Con tales antecedentes formuló demanda contra la Agrupación Mutua del Comercio y de la Industria de Seguros Reaseguros a Prima Fija, reclamando una prestación periódica de 540, 91 € al mes, desde el 1 de agosto de 2011, a cuya pretensión se opuso esta excepcionando la ausencia de cobertura del seguro.

4.- La sentencia de primera instancia desestimó la demanda con la siguiente argumentación:

(i) El seguro litigioso se rige por los reglamentos reguladores de las prestaciones en su última redacción (1993), de conformidad con lo establecido en la D.T. 1ª de los Estatutos Sociales, que funcionan como una póliza colectiva que suple a las individuales. El contenido del Estatuto y reglamentación de la mutualidad será, pues, quien determina la cobertura del seguro.

(ii) La invalidez está cubierta, según dicho contenido, cuando el asegurado «se encuentre privado, de manera definitiva y permanente, de autonomía personal como consecuencia de alguna de las causas siguientes:

a) Enfermedades psicóticas irreversibles

b) Hemiplejia o paraplejia irreversible que supongan un trastorno funcional grave.

c) Enfermedad de Parkinson, en estado avanzado, que suponga un trastorno funcional grave.

d) Afasia total de Wernicke.

e) Demencia adquirida por lesiones orgánicas cerebrales irreversibles.

También se considerarán inválidos los mutualistas que estén afectados de:

a) ceguera total

b) Pérdida de dos extremidades.

Seguro de daños. Seguro de responsabilidad civil de administrador de sociedad y personal de alta dirección. Magnífico estudio jurisprudencial del deber del tomador de declarar a la aseguradora, de acuerdo con el cuestionario que ésta le someta, todas las circunstancias conocidas que puedan influir en la valoración del riesgo. En el caso en que el asegurador llega a tener conocimiento de la declaración inexacta del tomador del seguro después de la firma del contrato, y no opta por su resolución en el plazo legal, se entiende que ha considerado irrelevante la declaración inexacta y, por lo tanto, caso de producirse el siniestro, no puede liberarse de la obligación de pago de la indemnización alegando dolo o culpa grave en el tomador del seguro al realizar la declaración.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Tarragona (s. 1ª) de 16 de diciembre de 2015 (D. Antonio Carril Pan).

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TERCERO.- Invoca la apelación, en su primer motivo, que la sentencia de instancia infringe el art. 10 de la LCS y de la jurisprudencia establecida por las sentencias del TS de 15/11/2007 y 1/6/2006, relativas al deber de respuesta, imputando a la sentencia basarse en meras conjeturas, incurriendo en la infracción del art. 1269 en relación con el 1301 respecto a la prueba del dolo contractual en relación al art. 10 de la LCS, indicando que el dolo no se presume, impugnado que hubiera dolo o la posible existencia de tensiones de tesorería en el momento de la contratación, afirmando que en el momento de responder al cuestionario no existía ningún hecho o circunstancias conocida que hiciese suponer que se presentaría una reclamación contra los administradores, que acudir al concurso no es una anormalidad o situación ilegítima que derive necesariamente en la materialización del riesgo asegurado ya que la mayoría del concurso concluyen sin responsabilidad del los administradores; que en el momento de la redacción del cuestionario no se había tomado la decisión definitiva de solicitar el concurso, la que se tomó el 29/7/2010 al fallar otras alternativas, como la solicitud de aportaciones de los socios para aumentar el capital; que se debió aplicar la doctrina de las cláusulas oscuras del 1288 en relación al art. 3; que se debe imputar a la aseguradora la poca claridad o excesiva inconcreción que puede llevar a error.

Es cierto que el art. 10 de la LCS faculta a la aseguradora a someter a los tomadores del seguro a un formulario para la evaluación del riesgo, no imponiéndoles el deber de declarar sino de responder o contestar al interrogatorio contenido en el formulario, deber que implica el de contestar verazmente a las preguntas que se incluyan en el mismo, y en ese sentido se pronunció el TS en su sentencia de 4/12/2014, recurso 2269/2013, que recogiendo lo señalado en la anterior Sentencia 479/2008, de 3 de junio, señaló:

Mercantil. Seguros. Deber del asegurado de declarar al asegurador todas aquellas circunstancias, de acuerdo con el cuestionario que se le someta, por él conocidas y que puedan influir en la valoración del riesgo. Seguro de vida. Cuestionario de salud.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Zaragoza (s. 5ª) de 21 de octubre de 2014 (D. Pedro Antonio Pérez García).

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PRIMERO.- Se ha dicho que el contrato de seguro es un contrato de máxima buena fe, en el que cada uno de los contratantes deben comportarse con la más alta lealtad, sinceridad y colaboración, comunicando al otro contratante los datos del seguro de interés en la apreciación del riesgo, y también de otras varias circunstancias, pues sólo así podrá determinarse el importe exacto de la prima, efectuando un cálculo de probabilidad de las veces que en un cierto tiempo podrá aquel suceder o volver a repetirse.

Constituye, por tanto, doctrina constante, en materia de contrato de seguro, aquella que afirma que a través del deber de la declaración del tomador del seguro de las circunstancias que delimitan el riesgo que se quiere que sea cubierto por el asegurador, aflora de manera nítida el carácter del contrato de seguro como de máxima buena fe, de «uberrimae bonae fidei». En efecto, se sabe que, siendo tan importante la delimitación del riesgo, ésta no puede llevarse a efecto sin la colaboración del futuro contratante, que es quien únicamente conoce ciertas circunstancias y detalles. El asegurador, sólo con mucha dificultad, y dentro de un ámbito limitado, puede procurarse una información directa sobre el concreto riesgo que pretende asumir, por lo que necesita la ayuda de ese futuro contratante y requiere de él la información precisa para la concreción y valoración del riesgo. Se manifiesta la buena fe precisamente en que el asegurador ha de confiar en la descripción del riesgo que hace la otra parte. La actividad aseguradora necesita de la colaboración leal de todos los que deseen la cobertura de los aseguradores. Estos sólo mediante una exacta apreciación del riesgo pueden decidir justamente si asumirlo o no, y en el caso de que se decidan por la celebración del contrato, determinar el justo precio o prima que debe pagar el asegurado, para aumentarla o disminuirla.

Mercantil. Seguros. Seguro de accidente. Riesgo asegurado. Consideración del infarto de miocardio como accidente, o en otros supuestos como una enfermedad.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Les Illes Balears (s. 5ª) de 2 de julio de 2014 (D. Mateo Lorenzo Ramón Homar).

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SEGUNDO.- Las partes han citado sentencias acorde con sus tesis, siendo un tema controvertido en la doctrina y la jurisprudencia el determinar cuando un infarto de miocardio puede ser considerado como un accidente, o en otros supuestos como una enfermedad. La definición de accidente se contiene en el artículo 100 de la LCS, esto es, " sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato, se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte".

Como doctrina jurisprudencial, debemos señalar:

- STS de 27 de diciembre de 2.001 . Efectúa un resumen de la doctrina anterior: " El análisis de la doctrina de esta Sala respecto al tema controvertido nos muestra un primer grupo de resoluciones en las que se ha entendido que el infarto de miocardio sufrido por el asegurado en los supuestos a que las mismas se referían debía ser considerado como accidente cubierto por las pólizas correspondientes, bien porque se había desencadenado como consecuencia de la caída de un vehículo (S. de 28 de febrero de 1.991), o de un esfuerzo excesivo (S. de 14 de junio de 1.994), del ejercicio físico igualmente excesivo en la práctica del tenis (S. de 23 de octubre de 1.997) o bien había surgido en persona normal, sin antecedentes médicos relevantes, como consecuencia del agobio físico a que se había visto sometido el sujeto en una situación de fuerte estrés. La Sentencia de 7 de febrero de 2.001 EDJ 2001/336, por su parte, llega a análoga consecuencia en virtud de distinto planteamiento, debido a que el infarto se hallaba expresamente mencionado en la póliza como riesgo cubierto por el seguro.

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Mercantil. Contrato de seguro obligatorio y, también, voluntario de automóviles. Conducción con embriaguez. Es posible que el tomador pacte la inclusión en la cobertura, de un riesgo como es la responsabilidad civil derivada de siniestro a causa de conducción en estado de embriaguez, lo que en ese caso hace inoperante la acción de repetición. No puede equipararse embriaguez en la conducción y mala fe, pues no toda situación de riesgo es equiparable al dolo.

Sentencia del Tribunal Supremo de 15 de diciembre de 2011 (D. FRANCISCO JAVIER ARROYO FIESTAS).

TERCERO.- Motivo primero.- Infracción por aplicación indebida del art. 7 de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor (LRCSCVM), en la redacción dada por la D. Ad. Octava de la Ley 30/1995 de 8 de noviembre.

Se estima el motivo.

Se alega que la acción de repetición que recoge el mencionado precepto no es aplicable para el caso de existencia de seguro voluntario que cubra el riesgo de conducción bajo la influencia de bebidas alcohólicas.

Por su parte la Audiencia declaró que la condena que dictó se fundaba en que la acción de repetición se fundaba en precepto legal, por lo que no era necesario atender a la formulación del contrato.

Este Tribunal en casos similares, en los que confluían seguro obligatorio y seguro voluntario declaró:

A) Como se desprende de las SSTS de 12 de febrero de 2009, RC n.º 1137/2004, 25 de marzo de 2009, RC n.º 173/2004, y 5/11/2010, RC n.º 817/2006, esta Sala, partiendo del sometimiento del seguro voluntario de responsabilidad civil a la autonomía de la voluntad de los contratantes, viene siguiendo un criterio favorable al aseguramiento del riesgo de producción de daños en caso de conducción en estado de embriaguez, de tal manera que su exclusión, aunque posible igualmente en el ámbito de lo libremente pactado, solo puede tener el efecto pretendido de liberar al asegurador y, en su caso, de posibilitar que pueda repetir lo pagado, si la cláusula, limitativa de los derechos del asegurado, se incorpora a la póliza con los requisitos aludidos en el artículo 3 LCS.

Mercantil. Seguros. Distinción entre cláusulas limitativas de los derechos del asegurado y cláusulas delimitadoras del riesgo. Suma asegurada. Interés asegurado.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Oviedo (s. 5ª) de 24 de noviembre de 2011 (Dª. MARIA JOSE PUEYO MATEO).

SEGUNDO.- Discrepa la apelante de la calificación que se efectúa en la sentencia recurrida respecto a las cláusulas del Condicionado General, toda vez que a su juicio el artículo 38 de las condiciones generales contiene una cláusula de carácter limitativo y que por lo tanto debe cumplir los requisitos del artículo tres de la Ley de Contrato de Seguro, lo que no ocurre en el caso de autos y cita al respecto alguna sentencia, incluso de esta propia Audiencia.

Este órgano de apelación, a la vista del tema planteado y de la dicción del condicionado, estima con la juzgadora de primera instancia que nos encontramos ante una cláusula delimitadora, compartiendo de este modo el criterio seguido por la sección 4ª de esta audiencia provincial en la sentencia de 17 de febrero de 2.011, que la juzgadora de primera instancia transcribe parcialmente.Y en este mismo sentido,en un caso análogo, se ha pronunciado la sentencia de la sección 4ª de la Audiencia Provincial de La Coruña de 11 de diciembre de 2.008 que declara: "La sentencia del Tribunal Supremo de 10/5/2005 (RJ 2005, 6379) (caso de incapacidad permanente total) reconocía que "la diferenciación entre cláusula limitativa y de determinación del riesgo no es, al efecto de aplicar o no el artículo 3, siempre nítida ni absoluta, dado que merece la primera calificación una cláusula de este último contenido que, al identificar el riesgo, lo haga de un modo anormal o inusual, ya sea porque se aparte de la cobertura propia del tipo de contrato de seguro de que se trate (Sentencia de 23 de octubre de 2.002 (RJ 2002, 8971)), ya porque introduzca una restricción que haya que entender, en aplicación de un criterio sistemático en la interpretación, más limitado que el riesgo contractualmente aceptado de modo evidente (Sentencia de 8 de noviembre de 2001 (RJ 2001, 9290), que contempló el caso de un contrato de seguro en cuyo enunciado se utilizaban las palabras invalidez absoluta, y, en una de sus cláusulas, se añadía la necesidad de que el asegurado tuviera que ser asistido en los actos de la vida cotidiana por una tercera persona)".

Mercantil. Seguro de responsabilidad civil. Incendio de máquina. Falta de cobertura de ese riesgo. Distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de los derechos del asegurado.

Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de octubre de 2011. Pte: FRANCISCO JAVIER ARROYO FIESTAS. (1.507)

TERCERO.- Motivo único. Infracción de los arts 1-3 y 73 de la LCS.

Establece el art. 1 de la LCS: El contrato de seguro es aquel por el que el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas.

Establece el art. 73 de la LCS: Por el seguro de responsabilidad civil el asegurador se obliga, dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato, a cubrir el riesgo del nacimiento a cargo del asegurado de la obligación de indemnizar a un tercero los daños y perjuicios causados por un hecho previsto en el contrato de cuyas consecuencias sea civilmente responsable el asegurado, conforme a derecho.

De esta normativa se deduce que las partes se obligan dentro de los límites establecidos en la ley y en el contrato.

Mercantil. Seguros. Cláusulas limitativas de derechos y delimitadoras del riesgo. Seguro de accidentes. Delimitación del riesgo de invalidez parcial en las condiciones generales. Intereses de demora del artículo 20 LCS. Régimen legal aplicable para fijar los puntos por secuelas.

Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de julio de 2011. (1.167)

TERCERO.- Cláusulas limitativas de derechos y delimitadoras del riesgo. Delimitación del riesgo de invalidez parcial en las condiciones generales.

A) Es doctrina constante de esta Sala que la interpretación de los contratos constituye función de los tribunales de instancia, por lo que la realizada por estos ha de prevalecer y no puede ser revisada en casación en la medida en que se ajuste a los hechos considerados probados por aquella en el ejercicio de su función exclusiva de valoración de la prueba, salvo cuando se demuestre su carácter manifiestamente ilógico, irracional o arbitrario, o contrario a normas legales sobre interpretación de los contratos, las cuales, sin embargo, no pueden considerarse infringidas cuando únicamente trata de justificarse el desacierto de la apreciación -inherente a la labor de interpretación- realizada por el tribunal de instancia, pero no se combate una interpretación que contradiga abiertamente lo dispuesto en dichas normas o que sea contraria al derecho a la tutela judicial efectiva por prescindir de las reglas de la lógica racional en la selección de las premisas, en la elaboración de las inferencias o en la obtención de las conclusiones.

Esta doctrina es aplicable al contrato de seguro (SSTS de 9 de octubre de 2006, RC n.º 5177/1999 y 17 de octubre de 2007, RC n.º 3398/2000, entre otras).

Mercantil. Seguros. Cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de los derechos del asegurado. Riesgo asegurado. Suma asegurada.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Bizkaia (s. 3ª) de 29 de junio de 2011. (1.123)

PRIMERO.- Se alza la parte actora contra la Sentencia dictada en la instancia al sostener errónea aplicación del derecho; en su defensa invoca que la naturaleza de la cláusula que la aseguradora aplica para no admitir la reclamación de la actora, es de considerar cláusula limitativa de sus derechos y no delimitadora del riesgo como la Sentencia de instancia considera y razona en tal sentido.

En su entender, partiendo de que la cláusula de exclusión aplicada por la aseguradora es limitativa de sus derechos; la cobertura de la póliza es la obtención de una cantidad diaria en caso de incapacidad temporal; por tanto, las exclusiones deben estar resaltadas y cumplir las exigencias que para su validez tanto la doctrina del Tribunal Supremo predica como las Audiencias; la cláusula que establece las exclusiones no está expresamente aceptada ni se contiene en las condiciones particulares resaltada de forma sobresaliente por lo tanto no puede serle de aplicación; se ha cometido error en la aplicación de la doctrina jurisprudencial establecida en relación al artículo 3 de la L.C.S. y por tanto debe ser revocada la Sentencia y estimar su pretensión íntegramente.

SEGUNDO.- El debate en esta segunda instancia se suscita en torno a mantener la doctrina existente en relación a los presupuestos que las cláusulas de los contratos de seguro deben cumplir; y así, es evidente que según se entiende que la cláusula aplicada por la aseguradora tenga la consideración de cláusula delimitadora del riesgo o limitativa de los derechos de la aseguradora las exigencias para su validez son diferentes; compartimos la doctrina jurisprudencial que la Sentencia expone para sostener que la cláusula nº 2 del condicionado general de la póliza suscrita por la actora es delimitadora del riesgo y ello porque es evidente que concreta, acota y delimita lo que se está asegurando al exponer en que supuestos no habrá lugar a abonar la cantidad diaria por incapacidad temporal; siendo así que debe ser recordado como esta Sala en otros supuestos ha expresado la reciente Sentencia del T.S. de 11 de septiembre de 2006, en que como en la misma expresa el Tribunal establece "... En aras de mantener un criterio uniforme y de procurar el reforzamiento de los principios de seguridad jurídica e igualdad en la aplicación de la Ley"... "la doctrina de aplicación, que tiene como fundamento resolutorio dos aspectos fundamentales: de un lado, la distinción entre las cláusulas delimitadoras del riesgo de aquellas otras que restringen los derechos de los asegurados, y, de otro, la ubicación de las primeras en el contrato"; la cual señala: " Esta Sala, en la jurisprudencia más reciente, que recoge la sentencia de 30 de diciembre de 2005, viene distinguiendo las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado -las cuales están sujetas al requisito de la específica aceptación por escrito por parte del asegurado que impone el artículo 3 LCS -, de aquellas otras que tienen por objeto delimitar el riesgo, susceptibles de ser incluidas en las condiciones generales y respecto de las cuales basta con que conste su aceptación por parte de dicho asegurado.

Mercantil. Seguros. Seguro de responsabilidad civil. Seguro voluntario del automóvil. Daños causasdos por entidad que ostenta un seguro general de responsabilidad civil y otro para los supuestos de tal responsabilidad derivada de accidentes de vehículos a motor. Compatibilidad de ambos tipos de seguros. Riesgo asegurado. Interés asegurado. Cobertura del seguro.

Sentencia del Tribunal Supremo de 29 de abril de 2009.

SEGUNDO.- (...) La sentencia de apelación declara que el seguro de responsabilidad civil complementaria cubría el siniestro al incorporar al contrato una cláusula conforme a la cual "la obligación de indemnizar a un tercero los daños y perjuicios causados cuando el asegurado sea civilmente responsable en virtud de lo previsto por los artículos 1902 y 1903 del Código Civil y 19 y 22 del Código Penal, como consecuencia directa, no solo (1) del "uso y circulación del vehículo de motor", sino también (2) de "la permanencia en reposo del vehículo, incluso en el caso de incendio o explosión en garaje o fuera de él". Excluyendo la cobertura de los daños causados (4)" por la realización de trabajos industriales o agrícolas para los que se halla preparado el vehículo". Tras descartar que el siniestro pueda catalogarse como hecho de la circulación, interpreta que la póliza contratada no se limitaba a los estrechos límites del seguro obligatorio, ni se constreñía a cubrir los riesgos originados por un vehículo de motor, sino que se trataba de un seguro del vehículo, comercial, industrial y agrícola, en la que se concretaba, además, la responsabilidad civil complementaria. Señalando que esta complementariedad venía referida tanto a los aspectos cuantitativos como cualitativos puesto que"aparte de su amplia configuración general del interés asegurado...no solo menciona hechos de circulación normalmente excluidos en las pólizas de seguro obligatorio, sino también de supuestos ajenos a la conducción o circulación como los daños y perjuicios derivados de la permanencia en reposo del vehículo, incluso en caso de incendio, o explosión en garaje o fuera de él".