Seguros. Seguro de vida con cobertura de invalidez permanente absoluta. El TS casa la sentencia de la AP que deniega la cobertura del seguro, partiendo de la resolución de la Seguridad Social de 2 de julio de 2013 que, tras considerar a la actora afecta a una incapacidad de tal clase, con posibilidad de mejoría, se dejó aquella sin efecto por otra resolución administrativa ulterior de 30 de septiembre de 2014, al considerar existente una evolución favorable del cuadro clínico de la actora. Señala el TS que es evidente la Seguridad Social le reconoció a la demandante inserta en dicha situación de incapacidad con posibilidad de mejoría. Sin embargo, no resultó que quedara condicionada la prestación de la compañía a la extinción de la relación laboral por incapacidad (art. 143 LGSS, en su redacción entonces vigente), o al carácter irreversible del cuadro clínico, al no ser susceptibles de oposición las condiciones generales de la póliza, y cuando además las declaraciones de incapacidad absoluta son revisables hasta la jubilación. Reputar el riesgo, de tal forma, mediante el significado de la palabra permanente, fuera de su contexto jurídico, es una interpretación contra el asegurado.

Sentencia del Tribunal Supremo (1ª) de 24 de abril de 2023 (D. JOSÉ LUIS SEOANE SPIEGELBERG).

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PRIMERO.- Antecedentes relevantes

A los efectos decisorios del presente recurso partimos de los siguientes antecedentes relevantes.

1º.- La actora concertó, en octubre del año 2000, en el contexto de una compraventa de una vivienda y concesión de un préstamo hipotecario para financiar su adquisición, un contrato de seguro de vida con cobertura de invalidez permanente absoluta, con la entidad demandada Seguros Catalana de Occidente Sociedad de Seguros y Reaseguros, S.A., con indicación de número de póliza NUM000.

2º.- En el momento de la contratación, sólo se entregó a la demandante un documento denominado nota informativa, en la que figuraba que se le remitiría por la compañía a su domicilio la póliza completa.

No consta que las condiciones particulares, ni el pliego de condiciones generales del contrato suscrito, fueran entregadas a la demandante, ni que, por lo tanto, las hubiera aceptado y avalado con su firma.

3º.- En dicha nota informativa suministrada a la asegurada, dentro del apartado definición de garantías y opciones ofrecidas, consta:

"Prestaciones por invalidez: En el momento en que sea reconocido por el Asegurador el estado de invalidez del Asegurado en el grado de absoluta y permanente, abonará un capital igual al importe cubierto por el Seguro Principal en el caso de fallecimiento".

4º.- Mediante resolución de la Seguridad Social de 2 de julio de 2013, se determinó que la actora padecía el siguiente cuadro residual:

"PLURIPATOLOGIA CON SIGNOS CLÍNICOS ACTIVOS: LUMBOCIATICA POR HERNIA DISCAL LUMBAR L5-S1 CON RADICULOPATIA L5-S1 DERECHA. SENSIBILIDAD QUÍMICA MÚLTLPLE Y EMPEORAMIENTO DE LA FIBROMIALGIA EN PACIENTE ASMÁTICA CRÓNICA CON DISNEA".

En el dictamen propuesta de la Comisión de Evaluación de Incapacidades se establece que la demandante se califica como incapacitada permanente en grado de absoluta. Y se adiciona a la calificación que:

"Esta calificación podrá ser revisada por agravación o mejoría a partir del 1-7-2014. Se prevé que la situación de incapacidad vaya a ser objeto de revisión por mejoría, que permita la reincorporación al puesto de trabajo antes de dos años (art. 48.2 de la Ley del estatuto de los trabajadores (BOE 29-3-1995)".

Seguro de vida con cobertura de invalidez permanente absoluta. Deber de declaración del riesgo: conducta dolosa de la asegurada por ocultar a sabiendas datos sobre su estado de salud que, por la naturaleza y coberturas del seguro contratado, debía conocer como objetivamente influyentes para valorar el riesgo. La asegurada, pese a ser una persona joven, sufría desde muchos años antes de dolores intensos que la afectaban a distintas partes del cuerpo, desde la cabeza hasta las extremidades, los cuales se agudizaron a resultas de un accidente de tráfico que la obligó a ser intervenida quirúrgicamente, y sobre todo, que tales dolores, lejos de ser meras impresiones subjetivas de la paciente, fueron médicamente considerados como síntomas de patologías concretas -principalmente a nivel cervical y de la columna vertebral- debidamente diagnosticadas en su momento (antes de firmarse la póliza), con una baja laboral de larga duración, y cuya cronificación, con las limitaciones físicas inherentes, incidió en el desarrollo y evolución de la patología (fibromialgia) que abocó a la incapacidad (como resulta de la sentencia dictada por el orden social).

Sentencia del Tribunal Supremo (1ª) de 30 de noviembre de 2020 (D. Francisco Marín Castán).

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PRIMERO. El presente litigio versa sobre la reclamación de la asegurada contra su compañía de seguros tras habérsele reconocido una invalidez permanente absoluta que se encontraba cubierta por el seguro concertado, reclamación que fue desestimada en ambas instancias por infracción del deber de declaración del riesgo.

Los antecedentes relevantes para la decisión del recurso son los siguientes:

1. Se han declarado probados o no se discuten estos hechos:

1.1. El 6 de abril de 2005 D.ª Celestina se adhirió al "Seguro Colectivo de Vida y Accidentes, Pólizas n.º NUM000, NUM001 y NUM002, concertado por mediación de Centro de Seguros y Servicios, Correduría de Seguros S.A. con Seguros El Corte Inglés, Vida, Pensiones y Reaseguros, S.A." (doc. 1 de la contestación a la demanda). Según el certificado de seguro (doc. 2 de la demanda), en virtud de la primera de las pólizas (terminada en 9.101) quedaban cubiertos los riesgos de fallecimiento y de invalidez permanente absoluta de la asegurada, en este último caso con una suma asegurada de 92.400 euros para el año 2011 y en el caso de que la invalidez fuera causada por una enfermedad.

1.2. En el boletín de adhesión se incluyó un apartado, denominado "Declaraciones del solicitante", del siguiente tenor:

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El cuestionario fue cumplimentado con las respuestas de la asegurada.

En lo que ahora interesa, del contenido de la declaración resulta que, después de consignarse el peso y la estatura de la asegurada, se le formularon un total de tres preguntas, constando al respecto que negó tanto haber tenido como tener "alguna limitación física o psíquica, o enfermedad crónica" (pregunta 1) como haber padecido en los últimos cinco años alguna enfermedad o accidente que hubiera requerido tratamiento médico o intervención quirúrgica (pregunta 2), y que respondió afirmativamente a la pregunta de si se consideraba en ese momento en buen estado de salud (pregunta 3).

Seguro de vida con cobertura de invalidez permanente absoluta. Deber de declaración del riesgo: conducta dolosa del tomador por ocultar a sabiendas datos sobre su estado de salud en el reconocimiento médico que, por la naturaleza y coberturas del seguro contratado, debía conocer como objetivamente influyentes para valorar el riesgo.

Sentencia del Tribunal Supremo de 8 de noviembre de 2018 (D. Francisco Marín Castán).

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PRIMERO.- El presente litigio versa sobre la reclamación del asegurado contra su compañía de seguros tras habérsele reconocido una invalidez permanente absoluta que se encontraba cubierta por el seguro de vida e invalidez celebrado. La reclamación fue desestima en ambas instancias con base en el art. 10 LCS, por considerarse que el asegurado ocultó dolosamente enfermedades preexistentes -y sus correspondientes tratamientos- causalmente vinculadas con la invalidez luego reconocida.

Los antecedentes relevantes para la decisión del recurso son los siguientes:

1.- Se han declarado probados o no se discuten estos hechos:

1.1. El 26 de marzo de 2007 D. Gervasio formuló a la compañía Euromutua, Seguros y Reaseguros a Prima Fija, una solicitud de seguro relativa a un producto denominado "Póliza Abierta de Vida", que además del riesgo de fallecimiento cubría el de invalidez absoluta y permanente, en ambos casos con una suma asegurada de 150.000 euros (doc. 1 de la contestación y bloque documental 18 de la demanda, folios 68 y siguientes de las actuaciones de primera instancia).

1.2. La solicitud se tramitó por un agente de la compañía aseguradora y en la misma se incluyó una "Declaración sanitaria" del asegurado del siguiente tenor (folio 107 de las actuaciones de primera instancia):

Adhesión a seguro de vida colectivo con cobertura de invalidez permanente absoluta. Deber de declaración del riesgo del artículo 10 LCS. Culpa grave del asegurado por ocultar datos sobre su estado de salud- tratamiento médico con un medicamento («Lioresal») por enfermedad preexistente- que, por la naturaleza y coberturas del seguro contratado, tenía que conocer como objetivamente influyentes para valorar el riesgo. Aun cuando el asegurado no fuera plenamente consciente de la gravedad de su enfermedad, su silencio acerca del tratamiento que seguía por una patología que se había manifestado dos años antes y que empeoraba progresivamente es subsumible en el concepto de «culpa grave» como negligencia inexcusable.

Sentencia del Tribunal Supremo de 4 de octubre de 2017 (D. Francisco Marín Castán).

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CUARTO.- El recurso de casación se formula por interés casacional en su modalidad de oposición a la doctrina jurisprudencial de esta sala, con fundamento en la infracción de los arts. 89 y 10 LCS y jurisprudencia que los interpreta.

En síntesis, se alega que la sentencia recurrida se limita a concluir que el comportamiento del demandante-recurrente fue doloso, pero sin explicar las razones en que apoya dicha conclusión, contraria a la alcanzada en primera instancia y que además prescinde de un hecho tan relevante como «lo parco del cuestionario y lo genérico de la primera pregunta», aspectos que han llevado a esta sala a considerar que debe ser el asegurador quien asuma las consecuencias de su falta de precisión o concreción (se cita y extracta la sentencia de 20 de abril de 2009 y, además, para justificar el interés casacional, las sentencias de 4 de diciembre de 2014 y 18 de julio de 2012).

En trámite de oposición la aseguradora recurrida ha solicitado la desestimación del recurso alegando, en síntesis, que la conclusión de que la conducta del asegurado fue dolosa se compadece plenamente con los hechos probados ya que, aunque no tuviera conciencia de su enfermedad, el recurrente sí sabía que tenía un problema médico por el que estaba siendo tratado con «Lioresal», pues así lo manifestó tan solo una semana antes en la revisión médica que le hizo su empresa; que por ello fue dolosa su ocultación al responder negativamente a la concreta pregunta de si estaba recibiendo tratamiento por una enfermedad anterior; que sin duda se trató de una ocultación relevante para la valoración exacta del riesgo, ya que de haberse conocido no se habría celebrado el contrato (el medicamento estaba prescrito para tratar la espasticidad, o casos de esclerosis, como la padecida por el recurrente que determinó su invalidez); que en casos similares esta sala (sentencias 72/2016, de 17 de febrero, y 726/2016, de 12 de diciembre) ha apreciado dolo del asegurado en la ocultación a sabiendas de datos que conocía y guardaban relación con las preguntas contenidas en los cuestionarios, incluso aunque estas fueran genéricas y no hicieran referencia a patología o enfermedad en particular; y en fin, que por el contrario ninguna de las sentencias invocadas por el recurrente justifican el interés casacional al referirse a casos distintos.

Seguro colectivo de vida, enfermedad y accidentes. Cláusula que define y concreta la invalidez como riesgo cubierto. Doctrina juridprudencia sobre la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro. Calificación de la cláusula controvertida como delimitadora del riesgo. Examen acerca de si el asegurado pudo sufrir error invalidante del consentimiento contractual al aceptar la delimitación de la cobertura.

Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de julio de 2016 (D. EDUARDO BAENA RUIZ).

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PRIMERO.- Resumen de antecedentes

Son hechos relevantes de la instancia para la decisión del recurso los que se exponen a continuación:

1.- Don Ceferino, de profesión jefe administrativo de banca y corredor de seguros, se adhirió el 9 de julio de 1987 al seguro colectivo de vida, enfermedad y accidentes.

2.- Por resolución del Instituto de la Seguridad Social de 20 enero de 2011 fue declarado en situación de invalidez permanente absoluta, por padecer depresión mayor cronificada con clínica incapacitante.

3.- Con tales antecedentes formuló demanda contra la Agrupación Mutua del Comercio y de la Industria de Seguros Reaseguros a Prima Fija, reclamando una prestación periódica de 540, 91 € al mes, desde el 1 de agosto de 2011, a cuya pretensión se opuso esta excepcionando la ausencia de cobertura del seguro.

4.- La sentencia de primera instancia desestimó la demanda con la siguiente argumentación:

(i) El seguro litigioso se rige por los reglamentos reguladores de las prestaciones en su última redacción (1993), de conformidad con lo establecido en la D.T. 1ª de los Estatutos Sociales, que funcionan como una póliza colectiva que suple a las individuales. El contenido del Estatuto y reglamentación de la mutualidad será, pues, quien determina la cobertura del seguro.

(ii) La invalidez está cubierta, según dicho contenido, cuando el asegurado «se encuentre privado, de manera definitiva y permanente, de autonomía personal como consecuencia de alguna de las causas siguientes:

a) Enfermedades psicóticas irreversibles

b) Hemiplejia o paraplejia irreversible que supongan un trastorno funcional grave.

c) Enfermedad de Parkinson, en estado avanzado, que suponga un trastorno funcional grave.

d) Afasia total de Wernicke.

e) Demencia adquirida por lesiones orgánicas cerebrales irreversibles.

También se considerarán inválidos los mutualistas que estén afectados de:

a) ceguera total

b) Pérdida de dos extremidades.

Civil – Obligaciones. Daños en accidente de circulación. Fijación del dies a quo [día inicial] del plazo de prescripción en supuesto de secuelas que determinan una posterior declaración de invalidez en vía laboral.

Sentencia del Tribunal Supremo de 9 de enero de 2013 (D. JUAN ANTONIO XIOL RIOS).

TERCERO.- Fijación del dies a quo [día inicial] del plazo de prescripción en supuesto de secuelas que determinan una posterior declaración de invalidez en vía laboral.

Según reiterada jurisprudencia (SSTS de 27 de mayo de 2009, RC. nº 2933/2003; 7 de octubre de 2009, RC n.º 1207/2005; 25 de mayo de 2010, RC n.º 2036/2005; 26 de mayo de 2010, RC n.º 764/2006; 31 de marzo de 2010, RC n.º 310/2006; 16 de junio de 2010, RC n.º 939/2006, 29 de noviembre de 2010, RC n.º 1032/2007; 11 de febrero de 2011, RC n.º 1418/2007 y 12 de diciembre de 2011, RC n.º 2017/2008), la determinación del dies a quo [día inicial] para el cómputo del plazo de prescripción para el ejercicio de las acciones presenta una doble dimensión, fáctica y jurídica. El juicio fáctico, ligado a la valoración probatoria, corresponde en principio a la AP, en ejercicio de sus facultades exclusivas, y no es revisable en casación. Por el contrario, la apreciación de la prescripción desde el plano jurídico, permite a esta Sala revisar la decisión de instancia por razones de correcta aplicación e interpretación de la normativa y jurisprudencia aplicables.

El anterior criterio jurisprudencial ha permitido a esta Sala analizar en casación la controversia aquí suscitada respecto de la fijación del día inicial del cómputo del plazo de prescripción, en particular si la determinación del alcance de las secuelas en orden a la declaración de invalidez resultante de las mismas, debe hacerse coincidir con una fecha concreta entre varias posibles que hayan sido objeto de debate por las partes litigantes, en función de la jurisprudencia sentada sobre que el dies a quo [día inicial] para el ejercicio de la acción es aquel en que puede ejercitarse, según el principio actio nondum nata non praescribitur [la acción que todavía no ha nacido no puede prescribir]. (SSTS de 27 de febrero de 2004, 24 de mayo de 2010, RC n.º 644/2006 y 12 de diciembre de 2011, RC n.º 2017/2008) y, por ende, sobre la necesidad de que el plazo de prescripción no comience a correr en contra de la parte que propone el ejercicio de la acción mientras esta no disponga de los elementos fácticos y jurídicos idóneos para fundar una situación de aptitud plena para litigar (es decir, hasta el efectivo conocimiento por el perjudicado del alcance o grado del daño corporal sufrido).

Civil – Obligaciones. Prescripción de las acciones. El plazo comienza a contar a partir de la firmeza de la resolución que clausura el proceso penal sin declaración de responsabilidad criminal. Consecuencias, a efectos de prescripción de la acción civil, de la pendencia de un proceso laboral sobre la determinación del grado de incapacidad del actor. Invalidez permanente.

Sentencia de la Audiencia Provincial de A Coruña (s. 4ª) de 12 de julio de 2012 (D. JOSE LUIS SEOANE SPIEGELBERG).

TERCERO: A los efectos decisorios de la presente controversia judicializada hemos de partir de las consideraciones siguientes:

I.- Carácter vinculante de las normas que rigen la prescripción extintiva de las obligaciones.- En efecto, es doctrina reiterada de la Sala 1ª del Tribunal Supremo, de la que es expresión entre otras la STS de 29 de febrero de 2012, la que señala que una cosa es que el plazo de prescripción de un año establecido en nuestro ordenamiento jurídico para las obligaciones extracontractuales sea indudablemente corto y que su aplicación no deba ser rigurosa sino cautelosa y restrictiva, y otra distinta que la jurisprudencia pueda derogar, por vía de interpretación, el instituto jurídico que nos ocupa, pues ello aparece prohibido por el ordenamiento jurídico (STS 22 de febrero 1991; STS de 16 de marzo 2010). El plazo prescriptivo es improrrogable y no es posible una interpretación extensiva de los supuestos de interrupción (SSTS 27 de septiembre de 2005; 3 de mayo 2007; 19 de octubre 2009; 16 de marzo 2010, entre otras).

II. El inicio del plazo prescriptivo nace a partir del momento en que la acción puede ejercitarse por conocerse el alcance del daño.- El dies a quo (día inicial) para el ejercicio de la acción es aquel en que puede ejercitarse, según el principio actio nondum nata non praescribitur (la acción que todavía no ha nacido no puede prescribir), siendo manifestación de la misma las SSTS de 27 de febrero de 2004, 24 de mayo de 2010 y 12 de diciembre de 2011. Este principio exige, para que la prescripción comience a correr en su contra, que la parte que propone el ejercicio de la acción disponga de los elementos fácticos y jurídicos idóneos para fundar una situación de aptitud plena para litigar (STS de 12 de diciembre de 2011).

Civil – Obligaciones. Daños personales con motivo de la circulación. Aplicación del Baremo. Compatibilidad de los factores correctores previstos en la Tabla IV. Perjuicio estético.

Sentencia del Tribunal Supremo de 23 de noviembre de 2011 (D. JOSE ANTONIO SEIJAS QUINTANA).

SEXTO.- El motivo cuarto alega la infracción de la Resolución de 9 de marzo de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, por la que se da publicidad a las cuantías de las indemnizaciones por muerte, lesiones permanentes e incapacidad temporal que resultarán de aplicar el sistema de valoración de los daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, durante el año 2004, en relación con el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, que aprueba el Texto Refundido de la Ley sobre Responsabilidad Civil y Seguro en la Circulación de Vehículos a Motor.

El recurrente considera que la Audiencia ha aplicado erróneamente el sistema legal de valoración del daño corporal incorporado como anexo a la LRCSCVM al denegar los factores correctores de la indemnización básica por lesiones permanentes previstos en la Tabla IV, de necesidad de adecuación de vivienda y vehículo, de ayuda de tercera persona y de perjuicios morales a familiares, pese a la situación de invalidez permanente total para la ocupación de albañil acreditada en autos, y de incapacidad absoluta en que fue calificado por el Equipo de Valoración de Incapacidades del INSS, situación que le hace depender de terceros y que le obliga a permanecer en silla de ruedas. También se considera errónea la decisión de desestimar la valoración e indemnización separada del perjuicio estético, por haberse entendido insito en la invalidez y la paraparesia reconocidas.

Mercantil. Seguros. Seguro de accidentes. La interpretación contra proferentem sobre la oscuridad existente en relación con la cobertura de la incapacidad permanente total.

Sentencia del Tribunal Supremo de 7 de junio de 2011. (887)

TERCERO.- La interpretación contra proferentem sobre la oscuridad existente en relación con la cobertura de la incapacidad permanente total.

(...) B) La aplicación del canon hermenéutico contra proferentem [contra el proponente], que recoge el artículo 1288 CC como sanción por falta de claridad para proteger al contratante más débil (SSTS 21 de abril de 1998, 10 de enero de 2006 recurso n.º 1838/1999, 5 de marzo de 2007, recurso n.º 1066/2000), está relacionado con la especial protección que confieren a los consumidores preceptos como el artículo 10.2 LCU, en que expresamente se ordena que «en caso de duda sobre el sentido de una cláusula prevalecerá la interpretación más favorable para el consumidor». Esta regla de interpretación solo entra en juego cuando exista una cláusula oscura o sea oscuro todo el contrato, pues, ante esa falta de claridad y de transparencia, con la consiguiente imposibilidad de conocer la voluntad común, se ha de proteger al contratante que no causó la confusión.

C) Las condiciones particulares entregadas al asegurado fijan como riesgos la invalidez permanente absoluta y la invalidez permanente parcial, con un capital de 25 millones de pesetas revalorizables anualmente. Ha sido objeto de discusión en las dos instancias si la invalidez permanente total había sido objeto de cobertura, interpretándose, de manera idéntica en ambas instancias, como incluida en el ámbito de cobertura. La diferencia ha estado en su cuantificación pues mientras que la sentencia de primera instancia otorgó la cantidad máxima fijada en las condiciones particulares, con su actualización, la sentencia aquí recurrida excluye la equiparación con la incapacidad absoluta, para incluirla dentro de las parciales y su cuantificación baremada según condiciones particulares.

Esta interpretación ha de ser objeto de revisión por ir contra lo dispuesto en el artículo 1288 del Código Civil, al no realizarse una interpretación contra proferentem.

Civil - Obligaciones. Indemnizaciones básicas por lesiones permanentes. Baremo. Compatibilidad de los factores correctores de la Tabla IV. Indemnización de los gastos médicos. Factor de corrección de invalideces concurrentes.

Sentencia del Tribunal Supremo de 8 de junio de 2011.

TERCERO. - Compatibilidad de los factores de correctores de la Tabla IV.

La Tabla IV del Anexo LRCSVM (norma que, en virtud de la doctrina consolidada tras las SSTS de Pleno de 17 de abril de 2007 [RC n.º 2908/2001 y 2598/2002 ], seguida por las de 1 de octubre de 2010 [RC n.º 1315/2005 ], 5 de mayo de 2010 [RC n.º 556/2006 ] y 9 de marzo de 2010 [RC n.º 456/2006 ], entre las más recientes, ha de aplicarse en la redacción que estuviera vigente el día de producción del accidente, por ser determinante del régimen legal aplicable, sin que afecten al perjudicado los cambios normativos posteriores), contempla diversos factores de corrección de las indemnizaciones básicas por lesiones permanentes, entre estos, el de las lesiones permanentes que constituyan una incapacidad para la ocupación o actividad habitual de la víctima (con un incremento de menor a mayor cuantía, según la limiten en parte o totalmente o lleguen a privar al afectado de cualquier ocupación o actividad al margen de la habitual) y, el de lesiones permanentes que requieren la ayuda de otras personas para las actividades más esenciales, denominado por eso, factor corrector de grandes inválidos, que permite una indemnización complementaria de la básica por secuelas, que compensa la necesidad de recibir ayuda, y también, otras derivadas de la necesaria adecuación de la vivienda y por perjuicios morales a familiares próximos en atención a la sustancial alteración de la vida y convivencia derivada de los cuidados y atención continuada del gran inválido.