Demanda en reclamación de una indemnización por los daños sufridos por su hijo como consecuencia del parto, debido a una mala praxis médica. Legitimación pasiva de la aseguradora de asistencia sanitaria. El TS casa la sentencia de apelación que niega la legitimación pasiva de la aseguradora, al entender que ninguna influencia tiene la aseguradora en la prestación de los servicios médicos y hospitalarios. Señala que, del propio contrato que firma la aseguradora con el centro hospitalario consta que la ahora demandada se reserva la inspección de los niveles de calidad, implantación de protocolos o guías de práctica clínica, y el centro hospitalario se compromete a implementar los procesos de mejora implantados por Sanitas. Es decir, la aseguradora no es una mera oferente de cuadros médicos y hospitalarios, por lo que concurre legitimación pasiva.

Sentencia del Tribunal Supremo (1ª) de 19 de julio de 2021 (D. FRANCISCO JAVIER ARROYO FIESTAS).

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PRIMERO.- Antecedentes.

Dña. Eugenia, en nombre y representación de su hijo menor, D. José, interpuso demanda contra Sanitas, en reclamación de una indemnización por los daños sufridos por su hijo como consecuencia del parto, debido a una mala praxis médica.

La sentencia de primera instancia desestimó la demanda, al entender que la aseguradora se limita a poner a disposición de los clientes los centros médicos y el cuadro de especialistas, entre los que pueden elegir libremente.

Contra dicha resolución se interpone recurso de apelación por la parte demandante, que es desestimado por la sentencia de la Audiencia Provincial de Alicante que ahora se recurre. Confirma que la demandada carece de legitimación pasiva, puesto que no presta asistencia médica, sino que pone a disposición de sus asegurados un conjunto de instalaciones y medios, tanto técnicos como humanos, que conforman un listado de facultativos y centros, dentro de los que aquellos pueden elegir libremente, asumiendo la aseguradora directamente su coste a cambio de una prima.

Contra dicha sentencia se interpuso recurso de casación por la parte demandante, y tuvo acceso a la casación, a través del ordinal 3.º del art. 477.2 LEC.

El escrito de interposición del recurso de casación se articula en un único motivo, en el que se cita como norma infringida el art. 105 LCS, y arts. 1101, 1902 y 1903 CC, por haber apreciado la sentencia recurrida falta de legitimación pasiva de la demandada, con oposición a la doctrina jurisprudencial del Tribunal Supremo contenida en las sentencias de esta sala 438/2009, de 4 de junio; 948/2011, de 16 de enero; 336/2012, de 24 de mayo y 36/2017, de 20 de enero.

Acción de indemnización de daños y perjuicios, por importe de 158.173 euros de principal, dirigida contra la aseguradora ASISA, entidad con la que la actora tenía concertado un seguro de salud desde el año 2009, en su condición de funcionario público perteneciente al colectivo MUFACE, y a quien se atribuye la responsabilidad por la deficiente prestación médica recibida en el centro hospitalario y por parte de los facultativos que atendieron a la demandante en la gestación de su hija y tras el nacimiento de ésta. Tratándose de seguros de asistencia sanitaria (no de reintegro de los gastos médico-quirúrgicos) y existiendo una condena firme de la aseguradora sanitaria con base en el art. 1903.4 CC, pero por razón del contrato de seguro y fundada en el incumplimiento de sus obligaciones contractuales -en tanto que estas comprendían no solo la obligación de prestar los servicios médicos a sus afiliados sino también "la obligación de garantizarles una correcta atención"-, la consecuencia de todo ello y de la producción de un daño resarcible en el patrimonio del asegurado tras la verificación del siniestro o la materialización del riesgo debía ser la aplicación del recargo por mora del art. 20 LCS a los seguros de asistencia sanitaria, porque este precepto "no piensa únicamente en el incumplimiento de la prestación característica e inmediata del asegurador, sino que alcanza a todas las prestaciones convenidas vinculadas al contrato de seguro de asistencia, en virtud del cual se la condena.

Sentencia del Tribunal Supremo (1ª) de  29 de abril de 2021 (D. José Luis Seoane Spiegelberg).

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PRIMERO.- Antecedentes relevantes

A los efectos decisorios del presente recurso de casación hemos de partir de los siguientes antecedentes:

1.- El objeto del proceso

Consiste en la demanda formulada por los actores en el ejercicio de una acción de indemnización de daños y perjuicios, por importe de 158.173 euros de principal, dirigida contra la aseguradora ASISA, entidad con la que la actora tenía concertado un seguro de salud desde el año 2009, en su condición de funcionario público perteneciente al colectivo MUFACE, y a quien se atribuye la responsabilidad por la deficiente prestación médica recibida en el centro hospitalario y por parte de los facultativos que atendieron a la demandante en la gestación de su hija y tras el nacimiento de ésta.

Según se relata en el escrito de demanda, la actora, de 36 años de edad, quedó embarazada de su primer hijo tras un procedimiento de fecundación in vitro. Durante el embarazo se llevaron a cabo un total de diez controles gestacionales en los que no se detectó ninguna anomalía en el feto. El día NUM000-2014, a las 38 semanas de gestación, nació una niña, tras haber sido inducido el parto, la cual fue sometida a un ecocardiograma neonatal, el 08-01-2014. En el informe de dicha prueba, la facultativa hizo constar que el corazón de la niña se encontraba sano.

Al mes de vida, el 12-02-2014, la menor requirió ingreso hospitalario de urgencias por un cuadro de insuficiencia respiratoria, repitiendo la misma doctora el estudio ecocardiográfico por dificultad respiratoria e irritabilidad, el diagnóstico fue entonces de una DIRECCION000, DIRECCION001, DIRECCION002, versus DIRECCION003.

El día 14-02-2014, la hija de los demandantes fue trasladada, sin los cuidados exigidos, en ambulancia al HOSPITAL000 de Madrid. En dicho centro, tras la práctica de un ecocardiograma, fue diagnosticada de truncus arteriosus tipo I y disfunción ventricular izquierda severa, de la que falleció a las pocas horas de su ingreso.

Se argumenta que se debió detectar la anomalía congénita del feto lo que hubiera permitido su inmediato tratamiento tras el nacimiento de la niña, con gran porcentaje de posibilidades de curación; o, en su caso, habría permitido a la gestante decidir libremente entre la interrupción del embarazo o la continuación del mismo con el conocimiento de la DIRECCION000.

Seguro de asistencia sanitaria. Intereses del art. 20 LCS. Tratándose de seguros de asistencia sanitaria (no de reintegro de los gastos médico-quirúrgicos) y existiendo una condena firme de la aseguradora sanitaria con base en el art. 1903.4 CC, pero por razón del contrato de seguro y fundada en el incumplimiento de sus obligaciones contractuales -en tanto que estas comprendían no solo la obligación de prestar los servicios médicos a sus afiliados sino también "la obligación de garantizarles una correcta atención"-, la consecuencia de todo ello y de la producción de un daño resarcible en el patrimonio del asegurado tras la verificación del siniestro o la materialización del riesgo debe ser la aplicación del recargo por mora del art. 20 LCS a los seguros de asistencia sanitaria, porque este precepto "no piensa únicamente en el incumplimiento de la prestación característica e inmediata del asegurador, sino que alcanza a todas las prestaciones convenidas vinculadas al contrato de seguro de asistencia, en virtud del cual se la condena". Inexistencia de causa de exención de la mora de la compañía demandada. Día inicial del devengo de intereses.

Sentencia del Tribunal Supremo (1ª) de 5 de octubre de 2020 (D. José Luis Seoane Spiegelberg).

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PRIMERO.- Antecedentes relevantes

A los efectos resolutorios del presente recurso de casación partimos de los siguientes antecedentes.

1.- El objeto del proceso.

Los demandantes D. Manuel y D.ª Serafina presentaron demanda, en reclamación de la suma de 200.000 euros, con la petición accesoria de condena de los intereses de demora del art. 20 de la LCS, por el fallecimiento de su hija Eloisa, de 41 años de edad, contra la entidad Asisa, a través de la cual aquélla, en su condición de afiliada a MUFACE, disfrutaba de un seguro de asistencia sanitaria.

La demanda se fundamentó en la existencia de un error de diagnóstico en el tratamiento médico dispensado a D.ª Eloisa, al analizar las muestras de tejido ovárico derecho e izquierdo, obtenidas en mayo de 2009 y septiembre de 2010 respectivamente, en la clínica Nuestra Señora del Rosario de Madrid, que fueron informadas de cistoadenoma mucinoso y seromucinoso benignos.

Transcurrido el tiempo, se puso de manifiesto que dichos informes fueron erróneos cuando la paciente ingresó en la Clínica de la Milagrosa de dicha capital, en febrero de 2013, en donde se le realiza una laparatomía exploradora con toma de biopsia de trompa y epiplón, resultando del informe histopatológico realizado infiltración tubárica y epiploica de un carcinoma indiferenciado cuyo origen podría situarse en el ovario extirpado.

Intereses del artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro. Aseguradoras de asistencia sanitaria. El TS considera que, en el caso enjuiciado, a una compañía de seguros de salud declarada civilmente responsable por una mala praxis médica de profesionales de su cuadro le es de aplicación el régimen de mora establecido en el artículo 20 LCS. Voto particular.

Sentencia del Tribunal Supremo de 6 de febrero de 2018 (D. José Antonio Seijas Quintana).

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PRIMERO.- La cuestión jurídica que suscita el recurso es si a una compañía de seguros de salud declarada civilmente responsable por una mala praxis médica de profesionales de su cuadro, le es de aplicación el régimen de mora establecido en el artículo 20 de la Ley de Contrato de Seguro, todo ello a partir de los siguientes hechos:

a) Dª. Rocío interpuso demanda contra Igualatorio Quirúrgico Médico, S.A., de Seguros reclamando una indemnización por valor de 125.000,00 euros y los intereses legalmente aplicables, por responsabilidad civil por los daños producidos por mala praxis médica en una intervención quirúrgica que derivó en una infección renal y posterior pérdida de un riñón. Igualatorio Quirúrgico Médico, S.A., de Seguros se opuso a la demanda entendiendo que carecía de legitimación pasiva en el procedimiento, habiendo cumplido sus obligaciones contractuales, circunscritas a la asunción del coste de la intervención quirúrgica, y que no incurría en responsabilidad in eligendo ya que la elección de la médico y del centro en que se realizó la intervención correspondían a la demandante, alegando subsidiariamente cumplimiento de la lex artis por parte del profesional.

b) En su demanda solicitó que la indemnización se incrementara con «los intereses que fueren aplicables legalmente», sin aludir expresamente a los especiales de demora del art. 20 LCS. La sentencia de primera instancia solo impuso los legales de los arts. 1100, 1101 y 1108 CC desde la demanda y procesales del art. 576 LEC, desde la sentencia, y denegó la aclaración referida a la imposición de los del art. 20 LCS.

c) A esta cuestión jurídica se contrajo el recurso de apelación de la parte demandante, al que se opuso la aseguradora. La sentencia de segunda instancia rechazó su imposición con el argumento fundamental -coincidente en gran parte con la posición de la aseguradora- de que los intereses de demora del art. 20 LCS, por su naturaleza o razón de ser, difícilmente concilian con el tipo de prestación de hacer -obligación de medios consistente en prestar un servicio médico, quirúrgico u hospitalario cuando lo solicite el asegurado- a que se obliga la aseguradora en los seguros de asistencia sanitaria, al tratarse de una prestación ajena a la lógica indemnizatoria que subyace en dicho precepto, y porque la responsabilidad de la aseguradora sanitaria en un caso, como el enjuiciado, de mala praxis de un facultativo de su cuadro médico, puede considerarse contractual o extracontractual por hecho ajeno, pero en ningún caso tiene fundamento en «la prestación derivada de un contrato de seguro». La Audiencia consideró además que la tesis de la apelante no encontraba sustento en ninguna de las sentencias de esta sala que había invocado por dictarse en casos de seguros de responsabilidad civil en que la acción ventilada era la directa del art 76 LCS.

Civil – Obligaciones. Responsabilidad médica. Prescripción de la acción. Comienzo del dies a quo. Responsabilidad de las entidades de asistencia sanitaria por una mala praxis de los facultativos, personal sanitario o Centros médicos.

Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de julio de 2013 (D. JOSE ANTONIO SEIJAS QUINTANA).

SEGUNDO.- Se formulan dos motivos. En el primero denuncia la infracción de los artículos 1101 y 1104 del Código Civil, sosteniendo la inexistencia de acción u omisión culposa. El segundo se ampara en la Ley de Profesiones Sanitarias de 21 de noviembre de 2003, que impide se le pueda imputar a titulo de grave negligencia profesional, que traslada a la comadrona en función de la competencia que a cada una se le atribuye y porque no tuvo noticia alguna de la situación; infracción esta que, dado el carácter genérico de la norma que se cita difícilmente puede servir de apoyo a un motivo de casación ya que se permitiría una impugnación abierta contraria a la propia naturaleza de la casación, que no constituye una tercera instancia (SSTS 4 de octubre 2007; 5 noviembre 2009, 25 noviembre 2011 y 19 enero y 21 de diciembre 2012).

El primer motivo se desestima. El motivo altera la base fáctica de la sentencia a partir de la cual ha sido posible imputar a la ginecóloga el resultado dañoso, para negar los hechos que la sentencia declara probados sobre la relación existente con la comadrona en orden a lo que debió hacer y lo que se hizo. La diligencia del buen médico en todo acto o tratamiento, comporta no sólo el cumplimiento formal y protocolar de las técnicas previstas con arreglo a la ciencia médica adecuadas a una buena praxis, sino la aplicación de tales técnicas con el cuidado y precisión exigible de acuerdo con las circunstancias y los riesgos inherentes a cada intervención según su naturaleza y circunstancias (STS 19 de octubre de 2007, 20 de julio 2009), lo que no se hizo. Es cierto que la recurrente puso los medios necesarios para asistir personalmente al parto y así lo hizo ciertamente pasado un tiempo desde que fue avisada, pero no es por esto por lo que se le imputa la responsabilidad que deriva del daño sufrido por el menor en lo que en principio parece más una defectuosa prestación asistencial por parte de quien no actúa los medios precisos a su alcance para, en ausencia del facultativo, adoptar las medidas necesarias con la urgencia que el caso mecería, que una la negligencia directa del personal médico del Centro. Lo que dice la sentencia es que la intervención médica "era de todo punto inexcusable habida cuenta los datos "poco tranquilizadores" que mostraba la primera exploración efectuada, "con lo que sin duda se propiciaba la situación más idónea para que la decisión médica más acorde con el cuadro de la gestante, la práctica de la cesárea, se adoptase en los minutos siguientes a aquella primera exploración y no a los 90 minutos como ocurrió en la práctica", pese a lo cual, la doctora doña Milagros asumió " la dirección 'a distancia' de la situación clínica de la gestante María Purificación, pese a que desde la primera comunicación con la comadrona Enma, a las 6:15 horas, fue advertida de su ingreso de urgencia con rotura de aguas y de la presencia de signos reveladores si no de sufrimiento fetal, sí al menos de posible pérdida de bienestar fetal". Se asumió, en suma, un riesgo innecesario a partir de unas indicaciones que por si mismo ponían de relieve la situación de urgencia que el caso requería y se actuó en contra de lo que la lex artis exigía ante una situación como la que se le representaba.

Mercantil. Seguros. Seguro asistencia sanitaria. Responsabilidad de las entidades de seguros de asistencia sanitaria por una mala praxis de los facultativos, personal sanitario o Centros médicos.

Sentencia del Tribunal Supremo de 16 de enero de 2012 (D. JOSE ANTONIO SEIJAS QUINTANA).

QUINTA.- (...) Dice la sentencia de 4 junio 2009 lo siguiente: "...La responsabilidad de las entidades de seguros de asistencia sanitaria por una mala praxis de los facultativos, personal sanitario o Centros médicos, tal y 7 como señala la sentencia de 4 de diciembre de 2007, ha venido reconociéndose o rechazándose por la jurisprudencia de esta Sala en función de diversos criterios aplicados, alternativa o combinadamente, en atención a las circunstancias de cada caso:

(a) Responsabilidad por hecho ajeno dimanante de la existencia de una relación de dependencia contemplada en el artículo 1903 I y IV C. La existencia de una relación de dependencia no parece ofrecer duda en aquellos supuestos en los cuales la relación de los médicos con la aseguradora de asistencia médica es una relación de naturaleza laboral. Sin embargo, en la mayoría de los casos esta relación es la propia de un arrendamiento de servicios entre la entidad aseguradora y el prestador sanitario, según la califica habitualmente la jurisprudencia (SSTS de 12 febrero 1990; 10 de noviembre de 1999). El hecho de que los facultativos presten sus servicios con total libertad de criterio, de acuerdo con sus conocimientos científicos y técnicos, sin interferencias de las aseguradoras, supone que en principio responde por sí mismo -siempre que reúna las cualidades adecuadas y por ello deba estimarse correctamente seleccionado por parte del empresario; y siempre que éste no ejerza una función de control sobre su actividad-, por lo que en alguna de estas sentencias se contempla algún elemento adicional, como el hecho de la elección directa del médico por la aseguradora.

Mercantil. Seguros. Seguro de asistencia sanitaria. Deber de declaración del riesgo.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Toledo (s. 2ª) de 8 de julio de 2011. Pte: JUAN MANUEL DE LA CRUZ MORA. (1.367)

PRIMERO: Que se recurre por el demandante la sentencia que desestima la acción de reclamación de cantidad basada en la relación contractual de seguro entre el demandante y la demandada, alegando como motivos de recurso, violación del art. 10 de la LCS y 217 de la LEC.

Partiendo de los hechos que la sentencia de instancia declara probados, resulta que D. Samuel, para sí y para su hijo Maximo, concertó el 28 de abril de 2008 con la entidad Mapfre Caja Salud un seguro de asistencia sanitaria. El 14 de mayo de 2008, Maximo tuvo un accidente de moto y se fracturó la clavícula siendo intervenido en la Clínica CEMTRO, concertada con dicha Cía. Aseguradora, que emitió una factura por 2.941´41 euros. Consta en los antecedentes médicos de Maximo, que tres meses antes del accidente de que es objeto éste pleito, se había fracturado la clavícula izquierda según informe del Hospital Tres Culturas de Toledo.

Y en base a ése antecedente médico, no declarado en el cuestionario al contratar el seguro médico, la Cía. de Seguros rechaza el siniestro y la sentencia de instancia le da la razón, considerando que el asegurado mintió al rellenar el cuestionario y no declaró circunstancias conocidas que pudieran influir en la valoración del riesgo, estimando la omisión determinante de la valoración del riesgo.