Mercantil. Seguros. Seguro de asistencia sanitaria. Deber de declaración del riesgo.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Toledo (s. 2ª) de 8 de julio de 2011. Pte: JUAN MANUEL DE LA CRUZ MORA. (1.367)

PRIMERO: Que se recurre por el demandante la sentencia que desestima la acción de reclamación de cantidad basada en la relación contractual de seguro entre el demandante y la demandada, alegando como motivos de recurso, violación del art. 10 de la LCS y 217 de la LEC.

Partiendo de los hechos que la sentencia de instancia declara probados, resulta que D. Samuel, para sí y para su hijo Maximo, concertó el 28 de abril de 2008 con la entidad Mapfre Caja Salud un seguro de asistencia sanitaria. El 14 de mayo de 2008, Maximo tuvo un accidente de moto y se fracturó la clavícula siendo intervenido en la Clínica CEMTRO, concertada con dicha Cía. Aseguradora, que emitió una factura por 2.941´41 euros. Consta en los antecedentes médicos de Maximo, que tres meses antes del accidente de que es objeto éste pleito, se había fracturado la clavícula izquierda según informe del Hospital Tres Culturas de Toledo.

Y en base a ése antecedente médico, no declarado en el cuestionario al contratar el seguro médico, la Cía. de Seguros rechaza el siniestro y la sentencia de instancia le da la razón, considerando que el asegurado mintió al rellenar el cuestionario y no declaró circunstancias conocidas que pudieran influir en la valoración del riesgo, estimando la omisión determinante de la valoración del riesgo.

SEGUNDO: Que el demandante, al rellenar el cuestionario que se aporta como documento al folio 49, respondió NO a la pregunta: 8c.- Padece ó ha padecido alguna de las siguientes enfermedades: óseas, musculares, articulares, reumatológicas, de columna vertebral? Y a la pregunta 9.- Padece ó ha padecido alguna enfermedad, síntoma, lesión o limitación física no recogida en los apartados anteriores ó se encuentra bajo tratamiento ó control médico? El asegurado había declarado, porque así consta también en el formulario aportado como documental por la demandada (folio 49) que practicaba el motocross como afición.

Del examen de las preguntas del cuestionario, que puede calificarse de poco preciso y tan general que cabría en él un dolor de muelas reiterado, se desprende que la única discrepancia con lo declarado podía residir en el apartado 9 cuando se refiere a padecimiento de alguna lesión, porque el resto del apartado 9 y del 8c se refieren a enfermedades, esto es, alteración más o menos grave de la salud, y con cierta vocación de permanencia, entre las que no se encuentra una fractura anterior de clavícula.

Pero es que además, la rotura de clavícula padecida tres ó cuatro meses antes de contratar, no acredita médicamente, ni intervención quirúrgica ni hospitalización, limitándose la asistencia médica a la inmovilización, y soldó sola. La nueva rotura de clavícula no se prueba por la demandada que fuera en el mismo sitio o por efecto de la rotura anterior, con lo cual, el precedente médico es intranscendente para valorar el riesgo, riesgo que sí declara el asegurado cuando dejó constancia en el Cuestionario que es aficionado y por tanto, practica, el MOTOCROS, causa de la caída y de la rotura de clavícula.

La Cía de seguros acepta el riesgo específico declarado al hacerle la póliza de seguro médico, por lo que no puede ahora ampararse en la indefinición ya apuntada de las preguntas del cuestionario para denegar la cobertura.

A propósito del deber de declaración del riesgo, esta Audiencia ya se ha pronunciado repetidamente (SS. 27 Octubre-1998, 18-Noviembre 2011,)en la forma siguiente: "Tradicionalmente nuestra doctrina jurisprudencial (Cfr., entre otras muchas, S.S.T.S. de 4-11-47 y 25-4-49), basada en lo dispuesto en el art. 381.2 del C. de Comercio (precepto actualmente derogado por la L.C.S.) venía declarando la nulidad del contrato de aseguramiento, o la exoneración del asegurador respecto a la cobertura indemnizatoria, cuando la declaración del asegurado era inexacta, hubiera, o no, buena fe, siempre que esa inexactitud pudiera influir en la estimación del riesgo. Pero esa situación ha cambiado profundamente mediante la vigencia de la Ley 50/80, de 8 de octubre, de Contrato de Seguro, concretamente, por mor de lo dispuesto en el art. 10 del propio Texto (modificado por la Ley 21/90, de 19 de diciembre, que introdujo un nuevo inciso al párrafo primero del referido artículo), en el sentido de que la declaración no exacta del tomador del seguro, o bien del propio asegurado, o la omisión de datos o circunstancias que puedan influir en la valoración del riesgo sólo producirán la liberación del asegurador cuanto tales omisiones o alteraciones se deban a dolo o culpa grave el emitirse aquella declaración (art. 10, párrafo 3º, de la L.C.S.). Y tanto esa torticera intencionalidad, como la gravedad de la culpa, constituyen elementos cuya acreditación corresponde al asegurador; teniéndose en cuenta que si bien en casos determinados puedan deducirse acudiendo a las presunciones, en otros se hace necesario el logro de una prueba cumplida acerca de dichas circunstancias subjetivas. Por lo que, con cuestionario previo, o sin él, lo fundamental es acreditar la actitud dolosa, o gravemente culposa, de la ocultación con la que el asegurado pretenda beneficiarse (cuestionario previo al que se refiere, como requisito, la S.T.S. de 24-4-86; y necesaria prueba acerca de una conducta dolosa del propio asegurado, a la que se refiere la S.T.S. de 18-5-93).

Ahora bien, no toda ocultación supone el incumplimiento por el asegurado de ese deber de información; según la doctrina del Tribunal Supremo La doctrina del Tribunal Supremo en relación con las omisiones, reticencias y falsedades del tomador del seguro en la declaración de salud puede sintetizarse así: a) la violación del deber de declaración ha de valorarse con criterios objetivos; de manera que no se trate solamente de calificar la conducta del declarante asegurado como de buena o de mala fe, sino sobre todo atenerse el Tribunal a la objetividad de si la conducta del asegurado o del tomador del seguro viene a frustrar la finalidad del contrato para su contraparte al proporcionarle datos inexactos o manifestar una actitud de reserva mental que le viene a desorientar e impulsar a celebrar un contrato que no hubiera concertado de haber conocido la situación real del tomador del seguro (STS 21.4.04 EDJ 2004/17028); b) existirá la violación mencionada (del deber de declaración) cuando el riesgo declarado y tenido en cuenta a la hora de la perfección del contrato sea distinto del en aquel momento realmente existente (STS 23.9.05 EDJ 2005/149417); c) la exoneración al asegurador del pago de la prestación pactada solo tiene lugar en los casos de culpa grave o dolo del tomador del seguro, al haberse abstenido de manifestar circunstancias por él conocidas que afectan decisivamente a la valoración del riesgo (STS 23.9.05); d) la violación resulta de un hecho puramente objetivo: el riesgo declarado y tenido en cuenta a la hora de la perfección del contrato es diverso al riesgo real que existía en aquel momento (STS 25.11.93 EDJ 1993/10684); e) a través del deber de la declaración del tomador del seguro de las circunstancias que delimitan el riesgo que se quiere que sea cubierto por el asegurador, aflora de manera nítida el carácter del contrato de seguro como de máxima buena fe. (STS 1.6.06 EDJ 2006/80766). Quizás como resumen de lo anterior, podemos citar la STS 8.5.06 EDJ 2006/65271 cuando dice que 'la jurisprudencia de esta Sala ha interpretado el referido artículo 10 para declarar que cuando el asegurado no declara en el cuestionario de salud al que se le somete, todas las circunstancias por él conocidas que pudieran influir en la valoración del riesgo, incurre en reserva o inexactitud, y atendiendo a la objetividad de su conducta, de esta manera viene a frustrar la finalidad del contrato para la contraparte, prescindiendo de su buena o mala fe (Sentencias de 15-12-1989 EDJ 1989/11331, 12-7 EDJ 1993/6968 y 25- 11-1993 EDJ 1993/10684 y 31-12-2001 EDJ 2001/53381), pues de este modo se infringe un elemental deber por quien pretende asegurarse ante contingencias determinantes de la pérdida de salud, sin que sea imputable cualquier omisión de datos al facultativo que verifica el reconocimiento médico y no puede detectar las anomalías padecidas por el asegurado, pues ese quehacer requiere una mínima colaboración o información del mismo (Sentencia de 15-10-2003 EDJ 2003/110428), viniendo a matizar la sentencia de 23 de septiembre de 2.0.05 EDJ 2005/149417 que el conocimiento de la enfermedad que se silencia ha de considerarse relevante para la adopción por la Compañía de una decisión respecto a la aceptación del seguro que se le propone.

En el presente caso no encontramos culpa grave o dolo del asegurado en la contestación dada a las preguntas 8c y 9 del cuestionario, porque el precedente lesivo no influía en la valoración del riesgo, ya que en el concepto público vulgar, la factura o luxación de clavícula anterior no es enfermedad, ni síntoma ni limitación física, que es el sentido general y entendible de la pregunta 8 del cuestionario.

No encontramos justificada la causa de oposición al pago por las razones expuestas.

[Ver: Consejo General del Poder Judicial. Base de Datos de Jurisprudencia]