Sentencia de la Audiencia Provincial de Madrid (s. 9ª) de 15 de diciembre de 2011 (D. JUAN ANGEL MORENO GARCIA).
Segundo. En el escrito de interposición del recurso de apelación se alega como primer motivo del recurso de apelación la existencia de un error en la valoración de la prueba, al entender la entidad aseguradora apelante, que la clausula de la póliza de seguros que se discute en esta alzada, es una cláusula delimitadora del riesgo asegurado y no limitativa de los derechos del asegurado, a pesar de lo cual dicha cláusula fue expresamente aceptada por escrito, lo que debe llevar entender excluido del seguro la prótesis que se implantó al actor apelante.
Tercero. El artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro establece que las condiciones generales del contrato de seguro, que en ningún caso podrán tener carácter lesivo para los asegurados, habrán de incluirse por el asegurador en la proposición de seguro si la hubiere y necesariamente en la póliza de contrato o en un documento complementario, que se suscribirá por el asegurado y al que se entregará copia del mismo. Las condiciones generales y particulares se redactarán de forma clara y precisa. Se destacarán de modo especial las cláusulas limitativas de los derechos de los asegurados, que deberán ser específicamente aceptadas por escrito.
Debe distinguirse por su parte entre las cláusulas delimitadoras del riesgo de conformidad con lo establecido en el artículo 1 de la ley, en la medida que el asegurador se obliga a indemnizar en base a la póliza de seguro y dentro de los limites pactados, y las cláusulas limitativas de derechos del asegurado en cuyo caso y en virtud del artículo 3 de la ley de contrato de seguro deber ser destacadas de forma especial y aceptadas específicamente por escrito.
Respecto a la no siempre fácil distinción entre las cláusulas delimitadoras del riesgo y las cláusulas limitativas o restrictivas de los derechos del asegurado, habrá de estarse al contenido y destino de dichas cláusulas, pues como establece la STS de 11-9-2006, las cláusulas delimitadoras del riesgo son, aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando que riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla. La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial. Mientras que las cláusulas limitativas operan para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.
En este mismos sentido la STS De de 20-3-2003 ha venido a señalar la naturaleza contractual de las condiciones generales del contrato de seguro. Una de las consecuencias prácticas de esta calificación, radica en que el Tribunal Supremo ha aplicado a las condiciones generales las normas relativas a la interpretación de los contratos; y en el artículo 3 la Ley ha querido distinguir entre cláusulas lesivas y limitativas, pues la diferencia tiene trascendencia en cuanto que éstas últimas son válidas, aún cuando no sean favorables para el asegurado, cuando éste presta su consentimiento, de modo especial, al hacer una declaración de su conocimiento, mientras que, las cláusulas lesivas son inválidas siempre, es decir, el concepto de condición lesiva, ha de entenderse por lo tanto, que es más estricto que el de cláusula limitativa, ya que hay cláusulas limitativas válidas.
Debe destacarse por otro lado que el artículo 1 de la LCS establece que la obligación del asegurador existe dentro de los límites pactados, idea que repite la Ley en general en los artículos que definen las distintas modalidades del contrato de seguro al repetir la frase que el asegurador se obliga "dentro de los límites establecidos en la Ley y en el contrato". Parece evidente que la prestación del asegurador (tanto con relación a la garantía del riesgo asegurado como el pago de prestación una vez que se produzca el siniestro) depende precisamente de la delimitación del riesgo, que, a su vez, es base para el cálculo de la contraprestación a cargo del asegurado, es decir, la prima.
La jurisprudencia tiene declarado que ha de distinguirse entre las cláusulas destinadas a delimitar y concretar el riesgo, de aquellas que restringen -y con ello cercenan- los derechos del asegurado, con lo que la exigencia que impone el artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro no se refiere a cualquier condición general del seguro o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad para la aseguradora, sino en concreto aquellas cláusulas que son limitativas de los derechos del asegurado y tal exigencia -de la aceptación expresa mediante suscripción- no alcanza a las cláusulas que actúan definiendo y delimitando la cobertura del riesgo (Sentencias de 29-1-1996 y 17-4-2001, que citan las 9-11-1990, 16-10-1992, 9-2-1994 y 18-9-1999). Las sentencias de 16 de mayo y 16 de octubre de 2000 resultan precisas al declarar que la cláusula limitativa opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez se ha producido el riesgo, lo que no sucede con la cláusula de su exclusión, al especificar qué clases de riesgos se han constituido en objeto del contrato, y por ello los que no resultan cubiertos.
Cuarto.- Partiendo de los hechos no discutidos en esta alzada, como es la suscripción entre las partes de la póliza de salud en fecha 15 de marzo de 1982, así como el hecho de que el actor apelado D. Eulogio fue objeto de una intervención quirúrgica, en el curso de la cual se le instalaron unos fijadores o prótesis, las cuales según la parte demandada están excluidas de la cobertura de la póliza a tenor del artículo 32 de las condiciones generales de la póliza, la cuestión que se reproduce en esta alzada, es si dicha cláusula es delimitadora del riesgo como se expone por la parte apelante, o si por el contrario es limitadora de los derechos del asegurado, y si en su caso la prótesis, fijaciones o elementos externos que se instalaron al actor durante la intervención quirúrgica deben entenderse incluidas o excluidas de las coberturas.
Como ya se ha expuesto en el fundamento de derecho anterior, si bien a nivel teórico es fácil distinguir entre las clausulas delimitadoras del riesgo, y las cláusulas limitativas de derechos del asegurado, dicha distinción se complica en la práctica, como ocurre en el presente caso, y mas, como acertadamente se recoge en la sentencia dada la oscuridad y falta de precisión de la cláusula examinada. Toda vez que en la clausula general 32 de las condiciones generales del contrato se alude que están incluidas en la cobertura las prótesis internas que a continuación se relacionan entre ellas la endoprótesis óseas, sin que se haga ninguna otra precisión sobre qué tipo de prótesis quedan incluidas o excluidas de la cobertura de la póliza, debido quizá a la antigüedad de la póliza que es de 1982, sin que conste ni se acredite en los autos que se haya procedido a su actualización, y a dar una mayor precisión técnica a las prótesis o tipo de coberturas de la póliza.
La parte demandada y ahora apelante tanto en su contestación a la demanda, como en el escrito de apelación alega que el material que le fue implantado al actor, no era una prótesis interna, dado que la intervención a que fue sometido una artrodesis, que consiste en una cirugía por la que mediante placas y tornillo, se fijan externamente dos vertebras consecutivas. Conclusión que se extrae de un informe aportado con su demanda, folio 137, emitido por Dª Belen, que parece ser empleada de la apelante, que no compareció ni siquiera a ratificarse en dicho informe en el acto del juicio, que en modo alguno puede ser calificado de informe pericial.
Con independencia de que las alegaciones de la parte apelante, sobre la naturaleza del material implantado al actor, si es una prótesis interna o externa, no ha quedado probado, lo único que consta en los autos, es que en virtud de la cláusula 32 de las condiciones generales del contrato era objeto de cobertura las Endoprótesis óseas, sin que en dicha condición se aclare si las prótesis deben ser internas o externas, por lo que la falta de claridad y precisión de dicha condición general, en modo alguno puede interpretarse en perjuicio del asegurado, en la medida que al ser imputable dicha oscuridad y falta de claridad de la determinación de la cobertura y exclusiones de la póliza a la entidad aseguradora, ya se considere una clausula delimitadora del riesgo, o limitativa de derechos su interpretación en modo alguno puede perjudicar al asegurado, por lo que la interpretación que debe hacerse es la recogida en la sentencia apelada, debiendo entenderse incluida la prótesis reclamada dentro de la cobertura del seguro.
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