Sentencia de la Sala
de lo Social del Tribunal Superior de Justicia de Cataluña de 29 de octubre de
2014 (Dª. María
del Mar Gan Busto).
QUINTO.- Ya que hay que precisar que los arts en base a los
cuales la parte recurrente justifica su recurso de suplicación y la
jurisprudencia que alega han sido analizados por la jurisprudencia que se
recoge en lo que es de aplicación al presente caso en la sentencia,Roj: STS
1196/2012. Sala de lo Social.Nº de Recurso: 45/2011.Fecha de Resolución:
31/01/2012.....Entrando, pues, en el fondo del asunto, señala el recurrente
como infringidos el artículo 102.3 del anterior Texto Refundido de la LGSS
aprobado por Decreto 2065/1974, de 30 de mayo (que fue dejado en vigor por la
Disposición Derogatoria Única del vigente Texto Refundido de la LGSS (Real
Decreto Legislativo 1/1994, de 20 de junio), que dice así: "Las Entidades
obligadas a prestar la asistencia sanitaria no abonarán los gastos que puedan
ocasionarse cuando el beneficiario utilice servicios médicos distintos de los
que hayan sido asignados, a no ser en los casos que reglamentariamente se
determinen".
Dicha determinación reglamentaria se produjo mediante
Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones
sanitarias del Sistema Nacional de Salud, cuyo artículo 5.3 estableció: En los
casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital,que hayan
sido atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos
de la misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los
servicios de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de
esta excepción". Hay que tener en cuenta que la Disposición Transitoria
Única de la Ley 16/2003, de 28 de mayo, de Cohesión y Calidad del Sistema
Nacional de Salud, estableció: "En tanto no se apruebe el Real Decreto por
el que se desarrolle la cartera de servicios, mantendrá su vigencia el Real
Decreto 63/1995, de 20 de enero, de Ordenación de Prestaciones Sanitarias del
Sistema Nacional de Salud". Tal norma reglamentaria existe ya: es el Real
Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de
servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su
utilización, por lo que hubiera sido más correcto citar esta disposición que
estaba ya en vigor en el momento de producirse los hechos de autos.
En cualquier caso, lo que establece su artículo 4.3
coincide sustancialmente con el tenor del ya citado artículo 5.3 del R.D.
63/1995, a saber: "La cartera de servicios comunes únicamente se
facilitará por centros, establecimientos y servicios del Sistema Nacional de
Salud, propios o concertados, salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se
justifique que no pudieron ser utilizados los medios de aquél. En los casos de
asistencia sanitaria urgente, inmediata y de carácter vital que hayan sido
atendidos fuera del Sistema Nacional de Salud, se reembolsarán los gastos de la
misma, una vez comprobado que no se pudieron utilizar oportunamente los servicios
de aquél y que no constituye una utilización desviada o abusiva de esta
excepción. Todo ello sin perjuicio de lo establecido en los convenios
internacionales en los que España sea parte o en normas de derecho interno
reguladoras de la prestación de asistencia sanitaria en supuestos de prestación
de servicios en el extranjero". Por otra parte, este Real Decreto
1030/2006 se dictó estando ya vigente la citada Ley 16/2003, de 28 de mayo, y
en desarrollo de la misma. Pero, también aquí, dicha Ley coincide sustancialmente
-y sin perjuicio de lo que más adelante precisaremos- con la antigua LGSS de
1974 en el tema que nos concierne. En efecto, su artículo 9 dice así:
"Personal y centros autorizados. Las prestaciones del Sistema Nacional de
Salud únicamente se facilitarán por el personal legalmente habilitado, en
centros y servicios, propios o concertados, del Sistema Nacional de Salud,
salvo en situaciones de riesgo vital, cuando se justifiquen que no pudieron ser
utilizados los medios de aquél, sin perjuicio de lo establecido en los
convenios internacionales en los que España sea parte".
En definitiva, lo que se trata de dilucidar es si en el
presente caso se cumplen o no los requisitos legalmente establecidos para tener
derecho al reembolso de gastos por utilización de servicios ajenos a los del
Sistema Nacional de Seguridad Social. Para determinar cuales son esos
requisitos debemos tener en cuenta que, mientras el antiguo artículo 102.3 se
limitaba a remitir al reglamento que se dictara la regulación de los casos en
que procederá dicho reintegro de gastos, sin señalar criterio alguno al poder
reglamentario, el vigente artículo 9 de la Ley 16/2003 sí establece dos
criterios: situación de riesgo vital y justificación de que no se pudieron
utilizar los medios del Sistema Nacional de Salud y, además, no prevé
desarrollo reglamentario alguno. Sin embargo, como ya hemos visto, es la propia
Ley 16/2003, en su Disposición Transitoria Única, la que deja en vigor el Real
Decreto 63/1995, hasta que se apruebe un nuevo Real Decreto por el que se
desarrolle la cartera de servicios. Y, como también hemos señalado ya, este
nuevo Real Decreto es el 1030/2006, cuyo artículo 4.3 coincide sustancialmente
con el antiguo artículo 5.3 del Real Decreto 63/1995.
Es toda esta peripecia normativa la que, con gran
probabilidad, ha influido en que, hasta el momento presente, no se haya
cuestionado si el citado artículo 4.3 del RD 1030/2006 incide o no en ultra
vires al desarrollar el artículo 9 de la Ley 16/2003. Porque lo cierto es que,
donde la ley habla de "situaciones de riesgo vital ", el reglamento
se refiere a "casos de asistencia sanitaria urgente, inmediata y de
carácter vital "; y donde la ley solo alude a que se justifique que no se
pudieron utilizar los medios del Sistema Nacional de Salud, el reglamento añade
a ello que se compruebe "que no constituye una utilización desviada o
abusiva de esta excepción". Conviene, pues, plantearse el alcance
normativo de estas diferencias entre ley y reglamento a fin de determinar si el
segundo se ha excedido o no en su función de desarrollo -que no de
modificación- de lo dispuesto por el legislador.
La respuesta que debemos dar a esa cuestión es que no hay
extralimitación en el desarrollo reglamentario de la ley a condición de que el
precepto reglamentario no se interprete en un sentido que conduzca a una
restricción excesiva de los derechos del ciudadano beneficiario que no ha sido
expresamente querida por el legislador, pues ello iría en contra del derecho a
la salud consagrado por el artículo 43 de la Constitución.
Por el contrario, el precepto reglamentario debe ser
interpretado de tal forma que sus prescripciones solamente tengan un sentido
aclaratorio, pero no restrictivo, del alcance de la norma legal que desarrolla.
Y ello es perfectamente posible. Comenzando por el final, es claro que el
añadido consistente en exigir que la utilización de los servicios privados no
constituya "una utilización desviada o abusiva", no hace sino aclarar
la exigencia del legislador -que el reglamento repite- de que no se pudieron
utilizar los servicios públicos "oportunamente", adverbio que el
reglamento añade y que no restringe sino que amplía la posibilidad del recurso
a la sanidad privada: no es preciso que los servicios públicos no dispongan en
absoluto de los medios necesarios para hacer frente a la asistencia sanitaria
que necesita el paciente sino que basta con que no se disponga de esos medios a
su debido tiempo, lo que, obviamente, nos remite a la consideración de las
llamadas "listas de espera" y de las implicaciones que las mismas
pueden tener sobre toda esta cuestión.
Y, en segundo lugar, el hecho de que el reglamento no
hable solamente de "riesgo vital " sino que, tras repetir esa misma
expresión legal, utilice también la fórmula "urgente e inmediata y de
carácter vital " tampoco puede interpretarse como una exigencia de nuevos
requisitos autorizadores del recurso a la sanidad privada más rigurosos que el
querido por el legislador - riesgo vital - sino al contrario: el riesgo vital
puede entenderse como un peligro inminente de muerte que no necesariamente
concurre en los casos en que la intervención debe ser inmediata y urgente, lo
que significa -una vez más- que puede ser incompatible con la inclusión del
paciente en la correspondiente lista de espera pero no necesariamente que tenga
que ser intervenido ipso facto.
La cuestión fue abordada ya en dos sentencias de esta
Sala Cuarta del TS de fecha 14/10/2003 (RCUD 43/2002) y 17/12/2003 (RCUD
63/2003). Es cierto que estas sentencias, dictadas en un momento en que estaba
ya vigente la Ley 16/2003, de 28 de mayo, contemplan sin embargo hechos
anteriores a dicha ley. Pero, habida cuenta de la sustancial similitud de los
textos legales y reglamentarios que se han ido sucediendo en la materia -y que
ya hemos analizado con anterioridad- su doctrina es perfectamente aplicable en
la actualidad.
Y así, aunque la sentencia de 14/10/2003 parte de que el
reglamento -a la sazón el RD 63/1995- exige cuatro requisitos, el análisis que
a continuación se hace de los mismos va en el sentido que antes hemos
postulado: se refunden en dos parejas que, en definitiva, no hacen sino aclarar
los dos requisitos exigidos por el legislador. En primer lugar, el Fundamento
de Derecho Segundo afirma lo siguiente: "Hemos de valorar si esa urgencia
era o no " vital ". Término que en el Diccionario de la Real Academia
tiene dos acepciones: "perteneciente o relativo a la vida", y
"de suma importancia o trascendencia".
Obviamente que el problema hermenéutico consiste en
precisar si la urgencia vital se refiere únicamente al peligro de muerte
inminente o si debe también incluirse la pérdida de funcionalidad de órganos de
suma importancia para el desenvolvimiento de la persona. Si el autor de la
norma reglamentaria hubiera querido restringir los supuestos a los riesgos de
pérdida de la vida, así lo hubiera expresado en términos tales como
"peligro inminente de muerte", pero no se hizo así.
Se acudió a una expresión de mucho más amplio contenido,
" urgencia vital ", que hemos de interpretar conforme a la segunda de
las acepciones del término, referida a la suma importancia o
trascendencia". Y a continuación, refiriéndose al uso de esas variadas
expresiones en la ley y el reglamento, concluye: "Expresiones que no
circunscriben la urgencia vital, en todo caso, a un peligro de riesgo para la
vida. En el estado actual de la protección social en materia sanitaria,
derivado del mandato constitucional del derecho de protección a la salud (art.
43.1 CE) no permite una interpretación mezquina del precepto que nos ocupa. Por
tanto estimamos que concurría una urgencia vital ante el riesgo de pérdida de
la visión". En segundo lugar, en relación a la imposibilidad de
utilización de los servicios públicos ya a la no utilización abusiva de la
posibilidad abierta por el legislador del recurso a la sanidad privada, también
hace un tratamiento conjunto cuando afirma: "Que no hubo posibilidad de
usar los servicios de la sanidad pública es en este supuesto evidente.
El tratamiento único posible para la afección de la
paciente no fue instaurado en el Servicio Vasco de Salud hasta unos meses
después, siendo así que sus propios facultativos lo estimaban necesario. Así lo
evidencia la remisión de la beneficiaria a la medicina privada y la
instauración posterior del tratamiento./ Finalmente, parece patente en este
supuesto que no se hizo una utilización desviada o abusiva de la excepción. El
conjunto de las circunstancias concurrentes más arriba expuestas así lo
evidencia". Y es que no cabe otra interpretación: si se demuestra la
imposibilidad de utilización de los medios públicos es del todo evidente que no
se ha hecho una utilización desviada o abusiva de los medios privados.
Este tratamiento jurisprudencial del problema se confirma
en la segunda sentencia citada, la de 19/12/2003. En ella ya no se habla de
cuatro requisitos reglamentarios sino de tres, pues los dos primeros aparecen
ya refundidos. Y, como acabamos de ver, es claro que los dos últimos son en
realidad un único requisito. Así, se afirma en el FD Segundo de dicha
sentencia: "Con arreglo a la norma reglamentaria, son requisitos para la
procedencia del reintegro: a) que se trate de una asistencia sanitaria urgente,
inmediata y de carácter vital, b) que el beneficiario haya intentado la
dispensación por el Sistema Nacional de la Salud y no haya podido utilizar
oportunamente los servicios del sistema público y c) que la actuación no
constituya una utilización abusiva o desviada de la excepción".
SEXTO.- Teniendo en cuenta que la jurisprudencia en relación con
la urgencia vital establece en lo que es de aplicación al presente caso en la
sentencia,Roj: STS 6410/2003.Sala de lo Social-Nº de Recurso: 3043/2002.Fecha
de Resolución: 20/10/2003..... Así la sentencia de 24 de enero de 1997, citando
otras anteriores de la Sala, señalaba que "no toda urgencia es vital, sino
únicamente aquella que es más intensa y extremada, y que se caracteriza
fundamentalmente y en los más de los casos, por que en ella está en riesgo la
vida del afectado". Expresiones que no circunscriben la urgencia vital, en
todo caso, a un peligro de riesgo para la vida. En el estado actual de la
protección social en materia sanitaria, derivado del mandato constitucional del
derecho de protección a la salud (art. 43.1 CE) no permite una interpretación
mezquina del precepto que nos ocupa. Por tanto estimamos que concurría una
urgencia vital ante el riesgo de pérdida de la visión.
Y también por otra parte la jurisprudencia que se recoge
en la sentencia Roj: STS 4172/2012. Sala de lo Social.Nº de Recurso:
2404/2011.Fecha de Resolución: 08/05/2012 y la que se menciona en la
sentencia.- Roj: STS 1196/2012.. Sala de lo Social.Nº de Recurso: 45/2011
SÉPTIMO.- De conformidad con las precedentes consideraciones la
actuación de la parte actora no constituye una utilización abusiva o desviada
en el trasplante que se ha realizado, en la valoración conjunta de la prueba
que ha realizado el Magistrado de instancia es decir de la pericial de la parte
actora y documental.
Pues en relación también con la jurisprudencia en cuanto
a la valoración de la prueba por parte del Magistrado de instancia en la
sentencia,Roj: STS 6312/2013. Sala de lo Social.Nº de Recurso: 71/2013.Fecha de
Resolución: 09/12/2013..... la valoración de la prueba corresponde al Juzgador
y no a las partes, no es posible sustituir el criterio objetivo de aquél por el
subjetivo de las partes [el juicio de evaluación personal del recurrente], y
sólo procedería en supuestos de evidente error, sin necesidad de
interpretaciones, conjeturas o razonamientos (SSTS 11/11/09 - rco 38/08 -;
23/04/12 -rco 52/11 -; 06/06/12 -rco 166/11 -; y 18/12/12 -rco 18/12 -), habida
cuenta de que no cabe apreciar error de hecho «si ello comporta repulsa de las
facultades valorativas de la prueba, privativas del Tribunal de instancia,
cuando estas atribuciones se ejercitan conforme a la sana crítica, porque no es
aceptable que la parte haga un juicio de evaluación personal, en sustitución
del más objetivo hecho por el Juzgado de instancia» (SSTS 26/01/10 -rco 96/09
-; 11/11/09 -rco 38/08; 26/01/10 - rco 96/09; y 05/06/13 -rco 2/12 -).
Por lo cual desestimamos el recurso de suplicación y
confirmamos la sentencia de instancia en todos sus pronunciamientos.
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