Diferencia entre seguro de accidentes y seguro de vida con cobertura de invalidez en cuanto a la fecha del siniestro. En el caso del seguro de accidentes que cubre la incapacidad o invalidez causada por un accidente, lo relevante es la fecha en que se produjo el accidente, aunque posteriormente se produzca la declaración de la incapacidad. Mientras que cuando se trata de un seguro de invalidez, lo que tiene establecido la sala es que, como regla general, la fecha del siniestro será la de la fecha del dictamen del equipo de valoración de incapacidades (EVI) en que se basa la resolución del INSS, y como excepción, la fecha en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles.

Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de enero de 2025 (D. PEDRO JOSE VELA TORRES).

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PRIMERO.- Resumen de antecedentes

1.-El 25 de septiembre de 2012, Dña. Margarita suscribió un contrato de seguro de vida e invalidez con la compañía de seguros Ergo Vida de Seguros y Reaseguros S.A. (en adelante, Ergo).

2.-El 4 de marzo de 2013, la Sra. Margarita tuvo un accidente de tráfico en el que resultó lesionada y le quedó como secuela una plexopatía braquial.

3.-El 30 de enero de 2015, como consecuencia de tal secuela, la Seguridad Social reconoció a la Sra. Margarita la incapacidad permanente.

4.-La Sra. Margarita no abonó la prima del seguro correspondiente a la anualidad del 2 de octubre de 2014 a 1 de octubre de 2015.

5.-La Sra. Margarita interpuso una demanda contra Ergo, en la que solicitaba que se la condenara al pago de 20.000 €, intereses y costas.

6.-Previa oposición de la parte demandada, el juzgado de primera instancia estimó la demanda, al considerar que la fecha del siniestro fue la del accidente de tráfico, puesto que la declaración de incapacidad permanente provenía de las lesiones sufridas en dicho accidente; y que en esa fecha la póliza estaba plenamente vigente.

7.-El recurso de apelación interpuesto por la aseguradora fue estimado por la Audiencia Provincial, porque consideró que lo contratado entre las partes era un seguro de vida e invalidez y no un seguro de accidentes, y que la fecha del siniestro era la de la declaración administrativa de invalidez, en cuyo momento no existía cobertura, porque la tomadora del seguro había impagado la prima. Como consecuencia de ello, la Audiencia Provincial revocó la sentencia de primera instancia y desestimó la demanda.

8.-La Sra. Margarita ha interpuesto un recurso extraordinario de infracción procesal y un recurso de casación.

…

SÉPTIMO.- Primer y segundo motivos de casación. Planteamiento. Resolución conjunta

1.-El primer motivo de casación denuncia la infracción de los art. 1, 18, 80 y 100 de la Ley de Contrato de Seguro (LCS).

En el desarrollo del motivo, la parte recurrente alega, resumidamente, que la fecha del siniestro o acaecimiento del riesgo fue la del accidente que dio lugar a la plexopatía braquial y no la del reconocimiento de la incapacidad por el INSS.

2.-El segundo motivo de casación denuncia la infracción de los mismos preceptos legales, si bien en este caso cifra el interés casacional no en la contradicción con la jurisprudencia de esta sala, sino en la contradicción entre distintas resoluciones de Audiencias Provinciales.

3.-Dado que el fundamento jurídico y argumental de ambos motivos es el mismo, se resolverán conjuntamente.

OCTAVO.- Decisión de la Sala. Distinción entre el seguro de accidentes y el seguro de invalidez. Fecha del siniestro. Estimación del recurso de casación

1.-La parte recurrente utiliza constantemente en su recurso el término de invalidez accidental, que no se corresponde con ninguna categoría de seguro de personas; lo que la lleva a mezclar las figuras del seguro de accidentes y del seguro de invalidez. Por lo que debemos comenzar por diferenciar correctamente ambos tipos de contratos.

2.-El seguro de accidentes, con nomen iurispropio, tiene su regulación específica en los arts. 100 a 104 LCS. El accidente es definido en el art. 100 como «la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte».

Sin embargo, la LCS no da una definición de invalidez, que ni siquiera tiene una regulación propia como tal seguro y suele introducirse en la práctica aseguradora como una cobertura complementaria en los seguros de vida, al amparo de la amplitud de configuración contractual en los seguros de personas que permite el art. 80 LCS.

3.-En el caso del seguro de accidentes que cubre la incapacidad o invalidez causada por un accidente (en el sentido del transcrito art. 100 LCS), la sala ha establecido, a efectos de determinación de la fecha del siniestro, que lo relevante es la fecha en que se produjo el accidente, aunque posteriormente se produzca la declaración de la incapacidad (sentencia del pleno 736/2016, de 21 de diciembre).

Mientras que cuando se trata de un seguro de invalidez, lo que tiene establecido la sala es que, como regla general, la fecha del siniestro será la de la fecha del dictamen del equipo de valoración de incapacidades (EVI) en que se basa la resolución del INSS, y como excepción, la fecha en que las secuelas se revelan como permanentes e irreversibles (sentencia de pleno 129/2023, de 31 de enero).

4.-En este caso, lo concertado entre las partes fue un seguro de vida con cobertura de invalidez y no un seguro de accidentes, como se desprende de la literalidad de la póliza, por lo que resulta aplicable la doctrina establecida en la última de las sentencias de pleno citadas.

Según consta en el dictamen-propuesta del EVI y en la Resolución del INSS que reconoció la incapacidad permanente, la Sra. Margarita permaneció en situación de baja por incapacidad temporal desde 3 de septiembre de 2013 y el cuadro clínico era ya el mismo que dio lugar a la incapacidad permanente (la plexopatía braquial). Por lo que debe aplicarse la regla supletoria o excepcional de considerar fecha del siniestro aquella en que ya existen las secuelas que van a permanecer de forma irreversible, es decir, la fecha de la incapacidad temporal, en que la póliza todavía estaba en vigor.

5.-En su virtud, el recurso de casación debe ser estimado. Con la consecuencia de desestimar el recurso de apelación de la aseguradora y confirmar la sentencia de primera instancia, aunque por razonamientos jurídicos diferentes.

NOVENO.- Costas y depósitos

1.-La desestimación del recurso extraordinario por infracción procesal implica que deban imponerse a la recurrente las costas por él causadas, según determina el art. 398.1 LEC.

2.-Al haberse estimado el recurso de casación no procede hacer expresa imposición de las costas causadas por él, a tenor del art. 398.2 LEC.

3.-La desestimación del recurso de apelación conlleva que deban imponerse a la parte apelante las costas causadas por el mismo, según establece el art. 398.1 LEC.

4.-Asimismo, procede ordenar la pérdida de los depósitos constituidos para el recurso extraordinario por infracción procesal y el recurso de apelación y la devolución del prestado para el recurso de casación, de conformidad con la disposición adicional 15ª, apartados 8 y 9, LOPJ.