Seguro de accidentes. Reclamación dirigida por el asegurado contra su compañía de seguros exigiéndole el pago de la suma prevista para caso de invalidez en dos seguros de accidentes que se encontraban en vigor al producirse el siniestro, consistente en un síndrome de descompresión tras inmersión en cámara hiperbárica determinante de una incapacidad permanente total para la profesión habitual. Calificación como accidente. Improcedencia de aplicar el art. 10 LCS en contra del asegurado por no haber existido cuestionario. Procedencia de la indemnización por mora del art. 20 LCS.

Sentencia del Tribunal Supremo de 11 de febrero de 2020 (D. Francisco Marín Castán).

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PRIMERO.- El presente litigio versa sobre la reclamación dirigida por el asegurado contra su compañía de seguros exigiéndole el pago de la suma prevista para caso de invalidez en dos seguros de accidentes que se encontraban en vigor al producirse el siniestro, consistente en un síndrome de descompresión tras inmersión en cámara hiperbárica determinante de una incapacidad permanente total para la profesión habitual. La demanda, estimada en primera instancia, fue desestimada en apelación por infracción del deber de declaración del riesgo -dolo del asegurado- al considerar la sentencia recurrida que el asegurado-demandante ocultó a sabiendas su profesión de buceador y que con ello impidió que la compañía valorase adecuadamente el especial riesgo que derivaba de su desempeño profesional.

Son antecedentes relevantes para la decisión del recurso los siguientes:

1. Se han declarado probados o no se discuten los siguientes hechos:

1.1.- En noviembre de 2009 D. Moises, buzo profesional, suscribió con la entidad Santander Insurance (luego Aegon Santander Generales Seguros y Reaseguros S.A., en adelante Aegon) dos pólizas de seguro de accidentes.

a) La póliza n.º NUM000 (cuyas condiciones particulares se aportaron como doc. 5 bis de la demanda) fue suscrita el día 13 y cubría el riesgo de invalidez "por accidente" en sus modalidades de "absoluta y permanente", "permanente total/parcial" (en ambos casos con un capital o suma asegurada de 30.050,61 euros) y "gran invalidez" (60.101,21 euros).

b) La póliza n.º NUM001 (cuyas condiciones particulares se aportaron como doc. 5 de la demanda) fue suscrita por el mismo tomador-asegurado el día 18 y cubría los mismos riesgos, incluyendo el de invalidez por accidente en los términos antes indicados, si bien la suma asegurada prevista para cada una de las referidas modalidades era el doble de la prevista en la póliza precedente.

c) En ambas pólizas, dentro del apartado correspondiente a los datos del tomador, subapartado "clave/profesión", se incluyó la mención siguiente: "GER.EMP. INTERM. Y SS A OTR" (ver las solicitudes de seguro aportadas como doc. 2 y 3 de la contestación).

d) El art. 3 de las condiciones especiales (doc. 10 de la contestación) definía el accidente en los siguientes términos:

"Accidente: Es la lesión corporal que deriva de una causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad de los Asegurados, que produzca invalidez temporal o permanente o fallecimiento.

"Asimismo, se aceptarán como tal aquellas afecciones patológicas que se relacionen de forma próxima y directa con el accidente y que ello sea demostrable clínicamente. También se considerarán como accidente a efectos del seguro:

"La asfixia por gases o vapores, inmersión o sumersión, o por ingestión de materias líquidas o sólidas, sean o no alimenticias, salvo que se trate de envenenamiento consciente [...]".

"[...]

"Quedan incluidos en la cobertura de la póliza:

a) Los accidentes derivados del uso de motocicletas, tanto como conductor como ocupante de las mismas.

b) Los accidentes debidos a la práctica de los siguientes deportes como aficionado y fuera de competición:

b.1) Submarinismo

[...]

b.6) Pesca submarina

1.2.- Según su informe de vida laboral (doc. 1 de la demanda), antes de suscribir ambas pólizas el asegurado Sr. Moises había prestado por cuenta ajena servicios profesionales para "41118117720 Asoc. Instituto Especialidades Subacuatic" (periodos 17-5-2006 al 23-6-2006, y 2-7-2007 al 31-7-2007) y desempeñado como autónomo trabajos por cuenta propia consistentes en "Actividad 8551 Educación deportiva y recreativa" (1-8-2009 al 31-10-2009). También consta que en la fecha en que ocurrió el accidente trabajaba como autónomo en "Actividad 3315 Reparación y mantenimiento naval" (1-6-2010 al 31-8-2010).

1.3.- El día 2 de junio de 2010, mientras realizaba tareas de inmersión en cámara hiperbárica simulando un entorno de grandes profundidades, sufrió un "síndrome de descompresión" (informe de alta emitido por el departamento de neurología del Hospital General de Castelló, doc. 2 de la demanda) con "paraparesia hipotónica nivel T10-T11 y afectación de los esfínteres con retención urinaria" (informe de D. Alexis, jefe de la Unidad Terapéutica Hiperbárica del citado hospital, doc. 3 de la demanda).

Para su curación se le aplicó protocolo NACIS II, mediante tratamiento con cortisona, oxigenoterapia hiperbárica y tratamiento fisioterapéutico, y hubo de permanecer ingresado un total de 10 días.

1.4.- A resultas de lo sucedido sufrió secuelas consistentes en lesión medular "mielopatía aguda anterior secundaria" (doc. 2, 3 y 4 de la demanda).

1.5.- En virtud de dichas secuelas, por resolución de la Dirección Provincial de Valencia del Instituto Nacional de la Seguridad Social (INSS) de fecha 8 de junio de 2011, dictada a propuesta del Equipo de Valoración de Incapacidades (EVI) de fecha 1 de junio de 2011 (doc. 4 de la demanda), el Sr. Moises fue declarado en situación de incapacidad permanente total para la profesión habitual por "contingencia: enfermedad común", constando como cuadro clínico residual "cardiopatía isquémica crónica. Infarto agudo de miocardio anterior. Enfermedad oclusiva de ada media tratada con ACTP y stent. Secuelas de mielopatía aguda anterior a secundaria a síndrome de descomprensión. Artrosis de tobillo derecho. Gonartrosis. Gota úrica. Tofos en codos", y limitaciones orgánicas y funcionales "para la realización de su trabajo habitual"

2. Mediante escrito de fecha 15 de julio de 2014 el asegurado comunicó el siniestro a Aegon y reclamó que esta se hiciera cargo de su cobertura de conformidad con las garantías contratadas (doc. 6 de la demanda). La compañía contestó por escrito de fecha 31 de julio de 2014 indicándole que no podía atender su solicitud "ya que según se desprende de la documentación aportada la consecuencia del fallecimiento/Invalidez Absoluta ha sido derivada de una enfermedad común", de modo que no se encontraba entre las garantías cubiertas.

Con fecha 10 de noviembre de 2014 el asegurado reiteró su solicitud (doc. 7 de la demanda), y la aseguradora contestó con la misma respuesta negativa (escrito de fecha 29 de noviembre de 2014, doc. 8 de la demanda).

Finalmente, por escrito de 30 de marzo de 2015 el asegurado insistió en su solicitud y la compañía reiteró su respuesta desestimatoria (escrito de 17 de abril de 2015, doc. 9 de la demanda), fundada en que, según el INSS, la invalidez derivaba de enfermedad común y no de un accidente.

3. Con fecha 11 de mayo de 2015 el asegurado demandó a su aseguradora solicitando que se la condenara al pago de la indemnización pactada, más los intereses del artículo 20 LCS, y al pago de las costas.

En síntesis, alegaba: (i) que la invalidez no derivaba de enfermedad común sino de un accidente por descompresión; y (ii) que, por consiguiente, estaba cubierto por las pólizas en vigor, ya que en ellas se definía el accidente como una lesión corporal derivada de causa violenta, súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produjera invalidez o fallecimiento, y en ninguna de sus cláusulas se decía que su cobertura dependiera de la calificación que mereciera a la Seguridad Social.

4. La aseguradora se opuso a la demanda alegando, en síntesis: (i) que las pólizas no cubrían la enfermedad común, y entre los riesgos excluidos se encontraban los accidentes debidos a prácticas deportivas peligrosas como, entre otras, el submarinismo, profesión que el asegurado no declaró como propia, pues declaró la de gerente de empresa de prestación de servicios a terceros; (ii) que al tratarse de seguros de accidentes no se hizo declaración del estado de salud, habida cuenta de que el riesgo cubierto es el extraordinario, nunca el ordinario como es el derivado de enfermedades comunes; (iii) que coincidía con el demandante en que se cubrían los accidentes, "a excepción de los accidentes como aficionado de deportes de riesgo como es el submarinismo".

5. La sentencia de primera instancia estimó íntegramente la demanda.

Sus razones fueron, en síntesis, las siguientes: (i) de la valoración conjunta de la prueba (en especial de la documental y de la declaración del testigo-perito D. Alexis) resultaba que la causa de las lesiones y secuelas del demandante estaba en un "accidente por descomprensión y no una enfermedad común, no debiendo confundirse con la enfermedad del buzo", además de que la calificación del siniestro en vía laboral no vinculaba a la jurisdicción civil; (ii) el demandante era buzo profesional, pues se había dedicado profesionalmente a la actividad de instructor o profesor de buceo, ocurriendo el accidente cuando ejercía como tal con dos alumnos, además de que en el informe de vida laboral constaba que desde el año 1970 venía trabajando para empresas relacionadas con las inmersiones acuáticas, de tal modo que esa condición de profesional y no de mero aficionado impedía aplicar en este caso las exclusiones de cobertura previstas en las pólizas; y (iii) el asegurado no vulneró su deber de declarar el riesgo inherente a su profesión, pues aunque en las pólizas no figurase que era buzo (sino GER. EMP. INTERM. Y SSA OTR), incumbía a la aseguradora acreditar quién rellenó ese campo, con qué base se utilizaron esas claves o si había otra categoría más acorde a la actividad profesional del demandante, por todo lo cual "difícilmente puede hablarse de mala fe en su conducta o intento de ocultación de datos relevantes", además de que la aseguradora tampoco había probado en qué medida la suscripción de dichos seguros se habría visto alterada si hubiera conocido ese dato.

6. La aseguradora demandada interpuso recurso de apelación alegando: (i) error en la valoración de la prueba del testigo-perito acerca de que el siniestro fuese un accidente, pues hubo una causa endógena que fue el mal estado de salud del asegurado; (ii) que por tanto la sentencia apelada infringía el art. 100 LCS; (iii) que el demandante había consentido la calificación del INSS; (iv) que el demandante no era profesional del buceo, sino que sus profesiones eran otras ("gerente de empresas de intermediación y similares a otras"); (v) que el submarinismo estaba excluido de la cobertura; (vi) que si el demandante hubiese sido buzo profesional no le habría asegurado; y (vii) que no procedían los intereses del art. 20 LCS por no estar claro que lo sufrido por el demandante hubiera sido un accidente.

7.- El demandante se opuso al recurso de apelación alegando: (i) que la demandada nada había objetado a la condición de perito del testigo-perito; (ii) que este manifestó que se había tratado de un accidente al responder a preguntas directas del juez; (iii) que la prueba del testigo-perito fue la única practicada; (iv) que la calificación del INSS no afectaba a la consideración de accidente; (v) que el demandante sí era profesional del buceo, y la condición de gerente de una empresa de actividades subacuáticas exige tener los títulos específicos; y (vi) que el submarinismo como aficionado estaba excluido de la cobertura de las pólizas.

8. La sentencia de segunda instancia, estimando el recurso de apelación de la demandada, desestimó la demanda.

Sus razones son, en síntesis, las siguientes: (i) no se comparte la valoración probatoria contenida en la sentencia apelada porque, conforme al art. 10 LCS, incumbía al asegurado declarar, antes de la conclusión del contrato de seguro y de conformidad con el cuestionario que se le sometiera, todas las circunstancias por él conocidas que pudieran influir en la valoración del riesgo, con la sanción, en caso de no hacerlo e incurrir en dolo o culpa grave, de que el asegurador quedaría liberado de su prestación; (ii) en los seguros de vida y enfermedad el riesgo a valorar tiene que ver con aspectos como la actividad del asegurado, su modo de vida, su profesión y estado de salud, pues todos ellos son datos básicos para su estimación, y por ello debe el asegurado "facilitar la más veraz y exacta declaración del riesgo de suerte tal que la aseguradora pueda decidir si contrata o no el seguro, y en caso afirmativo, concretar así el montante de la prima"; (iii) el conocimiento por el asegurador de que el asegurado era buzo profesional resultaba esencial; y (iv) en este caso el asegurado infringió el art. 10 LCS, pues admite en su demanda que era profesor de buceo y que tenía una larga experiencia profesional (más de 15 años), pese a lo cual, al suscribir las pólizas y declarar su profesión, "no hace referencia para nada a cualquiera que tenga relación con la de buceo sino que declara que es "Gerente Empresa Interm. Y SS. A Otr"", por lo que se puede concluir que ocultó su profesión (y los riesgos de la misma), y además no de forma inconsciente, ya que "nadie puede ser ajeno a su propia profesión y más cuando refiere que es buceador profesional con más de 15 años de experiencia".

9. El demandante interpuso contra dicha sentencia recurso de casación por interés casacional en su modalidad de oposición a la doctrina jurisprudencial de esta sala, compuesto de un solo motivo.

SEGUNDO.- El motivo único del recurso se funda en infracción del art. 10 LCS e impugna la apreciación de dolo del asegurado por la sentencia recurrida.

Se alega, en síntesis, que la razón decisoria de la sentencia recurrida estuvo en que el asegurado, al cumplimentar el cuestionario, ocultó su profesión de buzo, cuando según el recurrente no existió tal cuestionario, ya que las pólizas fueron cumplimentadas por la compañía y fue esta quien al rellenar el apartado referido a la profesión del tomador- asegurado puso el epígrafe que consideró más adecuado según su programa informático, todo lo cual vulnera la jurisprudencia de esta sala según la cual el deber de declaración del riesgo se ha de entender como deber de respuesta al cuestionario que ha de presentar la compañía, de modo que es esta la que tiene que soportar las consecuencias de su falta de presentación (se citan y extractan las sentencias de 25 de noviembre de 1993, 2 de diciembre de 2014, 3 de junio de 2008, 1 de junio de 2007, 18 de mayo de 1993, 4 de abril de 2007, 31 de mayo de 1997, 6 de abril de 2001, 31 de diciembre de 2003, 26 de julio de 2002, 18 de junio de 2002, 17 de febrero de 2004, 23 de septiembre de 1997 y 9 de abril de 2001).

La parte recurrida se ha opuesto al recurso por ser inadmisible, alegando al respecto, en síntesis, que el recurrente no razona sobre la concurrencia de la infracción que invoca, que la única finalidad del recurso es revisar los hechos probados y que por ello son apreciables las causas de inadmisión de inexistencia de interés casacional y carencia manifiesta de fundamento: en el primer caso, porque este recurso no es una tercera instancia y no permite obviar los hechos probados ni introducir hechos ajenos al objeto de litigio como la supuesta falta de cuestionario (ya que lo que fue objeto de discusión fue únicamente si el siniestro fue un accidente o una enfermedad común); y en el segundo caso, relacionado con lo anterior, porque ninguna de las sentencias invocadas para justificar el interés casacional se refiere a esa cuestión controvertida. Además, alega que en el recurso no se pide que se case o anule la sentencia recurrida.

TERCERO.- No se aprecian los óbices de admisibilidad alegados por la parte recurrida.

Es doctrina de esta sala (auto de pleno de 6 de noviembre de 2013, reiterado, en lo que atañe a materia de seguros, en sentencias 222/2017, de 5 de abril, 273/2018, de 10 de mayo, 562/2018, de 10 de octubre, y 37/2019, de 21 de enero) que para superar el test de admisibilidad es suficiente la correcta identificación del problema jurídico planteado y una exposición adecuada que ponga de manifiesto la consistencia de las razones de fondo del recurso de casación; es decir, que se plantee una controversia jurídico-sustantiva relacionada con una norma de la misma naturaleza citada en el recurso como infringida y que sea de pertinente aplicación al caso atendiendo a la razón decisoria del fallo impugnado, así como que en el planteamiento de la controversia se respeten los hechos probados y todo ello permita que la parte recurrida pueda oponerse al recurso sabiendo cuáles son las cuestiones relevantes y que esta sala pueda abordar la cuestión jurídica planteada.

Todos estos presupuestos se cumplen en este caso, pues el único motivo del recurso cita la norma sustantiva (art. 10 LCS) de pertinente aplicación, ya que la razón decisoria de la sentencia recurrida consiste en que el asegurado ocultó de forma consciente su verdadera profesión, y este planteamiento ha permitido a la aseguradora demandada oponerse al recurso y que esta sala pueda abordar la cuestión jurídica planteada.

En cuanto al defecto de no pedirse en el recurso la casación y anulación de la sentencia recurrida, es cierto que en las peticiones del escrito de interposición únicamente se solicita que el recurso se tenga por "anunciado", pero no sin que previamente se haya explicado más que suficientemente lo pretendido, que es la confirmación de la sentencia de primera instancia.

CUARTO.- Entrando por tanto a conocer del recurso, este debe ser estimado porque, como con razón alega el recurrente, no se le presentó ningún cuestionario que pudiera justificar la aplicación del art. 10 LCS.

Es más, la propia aseguradora demandada, al contestar a la demanda, alegó que por tratarse de unos seguros de accidentes no se hizo declaración del estado de salud, y lo mismo ha alegado al oponerse al recurso de casación.

QUINTO.- La estimación del único motivo del recurso determina que esta sala, en funciones de instancia, deba resolver el recurso de apelación interpuesto en su día por la parte demandada contra la sentencia de primera instancia, íntegramente estimatoria de la demanda.

Pues bien, prescindiendo de las incoherencias e imprecisiones de ambas partes acerca de la cobertura del seguro en relación con la práctica del submarinismo y en relación con si el demandante era o no buzo profesional, y teniendo en cuenta que la parte demandada-recurrida, en su oposición al recurso de casación, ha manifestado que el único objeto del debate consistió en si lo sucedido al demandante fue o no un accidente (lo que supone prescindir de la cobertura del seguro en relación con la práctica del submarinismo), la única solución posible es confirmar la sentencia de primera instancia, porque la calificación de accidente se funda en la valoración de una prueba de testigo-perito que esta sala no encuentra ninguna razón para modificar, habida cuenta, además, de que la calificación del INSS como enfermedad profesional no es incompatible con que su causa más inmediata fuese un accidente.

En definitiva, ninguna prueba hay de que la descompresión sufrida por el demandante en la cámara hiperbárica no fuese un accidente.

En cuanto a la indemnización por mora del art. 20 LCS, procede también confirmarla, porque la única razón en su contra alegada por la aseguradora demandada en su recurso de apelación -las dudas sobre el carácter accidental o por el contrario de enfermedad común- quedaron despejadas por la prueba que propuso el demandante, sin que la demandada propusiera ninguna prueba que la contrarrestara.