Sentencia del Tribunal Supremo (1ª) de 30 de noviembre de 2020 (D. Francisco Marín Castán).
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PRIMERO. El presente litigio versa sobre la
reclamación de la asegurada contra su compañía de seguros tras habérsele
reconocido una invalidez permanente absoluta que se encontraba cubierta por el
seguro concertado, reclamación que fue desestimada en ambas instancias por
infracción del deber de declaración del riesgo.
Los antecedentes relevantes para la
decisión del recurso son los siguientes:
1. Se han declarado probados o no se discuten estos hechos:
1.1. El 6 de abril de 2005 D.ª
Celestina se adhirió al "Seguro Colectivo de Vida y Accidentes, Pólizas
n.º NUM000, NUM001 y NUM002, concertado por mediación de Centro de Seguros y
Servicios, Correduría de Seguros S.A. con Seguros El Corte Inglés, Vida,
Pensiones y Reaseguros, S.A." (doc. 1 de la contestación a la demanda).
Según el certificado de seguro (doc. 2 de la demanda), en virtud de la primera
de las pólizas (terminada en 9.101) quedaban cubiertos los riesgos de
fallecimiento y de invalidez permanente absoluta de la asegurada, en este
último caso con una suma asegurada de 92.400 euros para el año 2011 y en el
caso de que la invalidez fuera causada por una enfermedad.
1.2. En el boletín de adhesión se
incluyó un apartado, denominado "Declaraciones del solicitante", del
siguiente tenor:
Para ver la imagen pulse aquí.
El cuestionario fue cumplimentado
con las respuestas de la asegurada.
En lo que ahora interesa, del
contenido de la declaración resulta que, después de consignarse el peso y la
estatura de la asegurada, se le formularon un total de tres preguntas,
constando al respecto que negó tanto haber tenido como tener "alguna
limitación física o psíquica, o enfermedad crónica" (pregunta 1) como
haber padecido en los últimos cinco años alguna enfermedad o accidente que
hubiera requerido tratamiento médico o intervención quirúrgica (pregunta 2), y
que respondió afirmativamente a la pregunta de si se consideraba en ese momento
en buen estado de salud (pregunta 3).
Sin embargo, de los antecedentes de
salud de la asegurada al tiempo de contratar, que constan en su historial
médico, resulta (fundamento de derecho tercero de la sentencia recurrida) que
desde el año 1992 (esto es, cuando la asegurada tenía apenas 25 años de edad)
padecía "dolor cervical posterior irradiado a ambos hombros" que se
agudizó tras sufrir un accidente de tráfico el 18 de diciembre de 1994; que ese
dolor constante motivó que fuera intervenida quirúrgicamente el 28 de
septiembre de 1996 de una "cervicobraquialgia izquierda y hernia discal C-5
C-6", realizándose "microdiscectomia anterior con artrodesis
utilizando injerto autólogo de cadera y fijación con placa de titanio tipo
caspar y tornillos bicortiales"; que a causa de estos padecimientos estuvo
de baja laboral durante largo tiempo (desde el 16 de septiembre de 1996 hasta
el 8 de enero de 1999, y después desde el 24 de enero hasta el 2 de abril de
2001); que ya en 1998 la asegurada instó declaración de incapacidad al
considerar su estado de salud en esa fecha como deficiente, si bien en atención
al trabajo que por entonces realizaba (tareas administrativas de contabilidad)
no se le reconoció la incapacidad permanente pese a reflejarse por el Equipo de
Valoración de Incapacidades de la Dirección Provincial de Valencia del
Instituto Nacional de la Seguridad Social un cuadro clínico residual y
limitación orgánica y funcional de "hernia discal C-5 C-6, limitación de
carga de objetos de peso importante, flexión vertebral cervical
mantenida"; y en fin, que como resulta de los informes del reumatólogo
emitidos el 16 de diciembre de 2009 y el 1 de junio de 2010, al menos desde dos
años antes de suscribir la póliza la asegurada ya sufría dolores fuertes y
crónicos en cabeza, tronco y extremidades ("intenso dolor en musculatura
troncozonal bilateral irradiado a la nuca, occipucio, vertex, sienes y cejas y
acompañado de disestesias en cuero cabelludo y mareos", "dolor de
ritmo artrósico en ambas rodillas", "dolor en caderas a la altura de
ambos troncánteres mayores irradiado por cara lateral de ambos muslos hasta las
rodillas") y notorias dificultades para caminar, subir y bajar escaleras,
e incluso para mantenerse en pie, según resulta del diagnóstico de
"trastorno estático por pies cavos cedidos y desequilibrio pelviano".
1.3. Conforme a la condición particular
quinta de la póliza, los riesgos de invalidez quedaban cubiertos "en los
términos especificados en los anexos correspondientes", y en el anexo
específicamente aplicable a la garantía de invalidez permanente absoluta se
consideraban riesgos excluidos de cobertura "Las consecuencias de
enfermedad o accidente originado con anterioridad a la entrada en vigor de este
seguro" (art. 2 del anexo, folio 114 de las actuaciones de primera
instancia).
1.4. Por resolución de la Dirección
Provincial de Valencia del INSS de fecha 5 de mayo de 2011, la demandante fue
declarada en situación de incapacidad permanente en grado de total.
1.5. Notificado el siniestro, la
aseguradora lo rechazó por escrito de fecha 20 de junio de 2011 (doc. 3 de la
demanda) por considerar que el mismo no estaba cubierto (dado que la póliza
solo cubría la invalidez permanente en grado de absoluta pero no en grado de
total) y, en todo caso, que la asegurada había ocultado antecedentes de salud
conocidos y causalmente relacionados con la enfermedad determinante de la
invalidez.
1.6. Después de desestimarse su
reclamación previa en vía administrativa e interponer la asegurada recurso ante
la jurisdicción social, por sentencia de fecha 3 de junio de 2013 (autos n.º
927/2011 del Juzgado de lo Social n.º 2 de Valencia) se le reconoció una
invalidez permanente absoluta con origen en enfermedad común. Según los hechos
probados de esta sentencia (doc. 5 de la demanda) la Sra. Celestina padecía
dolencias persistentes (susceptibles de ser calificadas como un proceso
"crónico e irreversible") que la limitaban funcionalmente tanto a
nivel de columna vertebral como en todas sus articulaciones, con dificultad
para la bipedestación mantenida e imposibilidad para realizar cualquier
esfuerzo por liviano que fuese, problemas físicos que además habían causado una
importante sintomatología depresiva secundaria, con problemas de atención,
concentración, memoria y sueño, y una marcada ansiedad.
2. Con fecha 9 de diciembre de 2015 la asegurada promovió
el presente litigio solicitando la condena de la aseguradora demandada al pago
de 92.400 euros más los intereses del art. 20 LCS.
En apoyo de sus pretensiones alegó,
en síntesis: (i) que el siniestro estaba cubierto porque las limitaciones
funcionales determinantes de su invalidez "surgieron posteriormente a la
suscripción de la póliza", habida cuenta de que evolucionó sin
complicaciones tras la operación quirúrgica de 1996 y de que no fue sino hasta
"aproximadamente el año 2007 o 2008" cuando su cuadro clínico comenzó
a complicarse; y (ii) que, en consecuencia, no había incurrido en dolo ni mala
fe al contestar a las preguntas sobre su estado de salud, ni, por tanto, la
aseguradora demandada podía quedar exonerada de su deber de pagar la
indemnización.
3. La aseguradora demandada se opuso a la demanda alegando
infracción de los arts. 10 y 89 LCS con base en las siguientes consideraciones:
(i) la asegurada "ocultó consciente y deliberadamente" los problemas
de salud que padecía desde mucho tiempo antes de suscribir la póliza, en
concreto el intenso dolor que sufría desde al menos dos años antes, la
intervención quirúrgica a que había sido sometida en 1996 tras sufrir un
accidente de tráfico y las secuelas que le quedaron (principalmente, una
discopatía degenerativa múltiple, así como diversos diagnósticos secundarios),
y la cervicobraquialgia izquierda hernia discal C-5 C-6; (ii) además, el seguro
excluía expresamente de cobertura las consecuencias de patologías previas;
(iii) el cuestionario era válido, siendo indiferente que las respuestas se
hubieran recogido a máquina, y la aseguradora no estaba obligada a realizar un
reconocimiento médico a la asegurada; y (iv) en consecuencia, y por aplicación
de los arts. 10 y 89 LCS, la aseguradora quedaba exonerada de pago.
4. La sentencia de primera instancia desestimó íntegramente
la demanda y condenó en costas a la demandante.
En lo que interesa, sus razones
fueron, en síntesis, las siguientes: (i) la prueba practicada (documental,
especialmente la médica y la pericial) acreditaba que cuando suscribió el
seguro litigioso la demandante tenía unos síntomas y unas patologías
diagnosticadas (dolor intenso, cervicobraquialgia, hernia discal intervenida
quirúrgicamente) que le provocaron unas limitaciones funcionales que no eran
las que cabría esperar de una persona tan joven (35 años cuando firmó la
póliza), las cuales además tenían evidente relación causal con las patologías,
tanto físicas como psíquicas (depresión, fibromialgia) que determinaron el
reconocimiento de su invalidez permanente en grado de absoluta; (ii) ese dolor
intenso, que afectaba a diversas partes de su cuerpo, persistente a lo largo de
muchos años y que le había ocasionado bajas laborales prolongadas, no podía
percibirse por la demandante como baladí, ni por tanto era compatible con las
respuestas dadas acerca de su estado de salud al firmar la póliza, es decir, no
se compadecía con que hubiera negado padecer cualquier limitación física o
psíquica o enfermedad crónica, o cualquier enfermedad o intervención quirúgica,
ni con que hubiera afirmado estar en buen estado de salud; y (iii) por tanto,
la asegurada ocultó dolosamente (con mala fe) antecedentes de salud conocidos,
por los que fue preguntada y causalmente relacionados con su invalidez, lo que
exoneraba de pago a la aseguradora ya que esta, de haberlos conocido,
"habría indagado más en cuál era el verdadero estado de salud de la Sra.
Celestina".
5. La sentencia de segunda instancia, desestimando el
recurso de apelación de la demandante, confirmó la sentencia de primera
instancia y condenó en costas a la apelante.
Sus razones son, en síntesis, las
siguientes: (i) dados los hechos probados (fundamento de derecho tercero de la
sentencia recurrida), fue correcta la decisión de la sentencia apelada de
apreciar ocultación dolosa de antecedentes de salud por la asegurada puesto que
padecía desde varios años antes de suscribir la póliza importantes problemas de
salud que fueron agravándose hasta ser causa de su invalidez; (ii) en este
sentido, no solo consta que sufriera dolores intensos y persistentes en
distintas zonas del cuerpo, con importantes limitaciones funcionales
("físicas o enfermedad crónica"), que no podían ser desconocidos
(como la intervención quirúrgica a que fue sometida en 1996 y las secuelas
-dolor crónico y limitación de la movilidad de la columna cervical- que le
quedaron), sino que además, lógicamente, tales patologías tuvieron que implicar
la prescripción de algún tipo de tratamiento médico; (iii) en tales
circunstancias, dada la edad que tenía la demandante, su estado "no podía
considerarse como de buena salud"; y (iv) fueron esos dolores crónicos -y
las limitaciones inherentes- los que incidieron en el desarrollo y evolución de
la fibromialgia que abocó a la incapacidad (así resulta de la sentencia laboral,
en la que se citan como antecedentes de la fibromialgia "la secuela de
cirugía de hernia discal cervical y discopatía degenerativa cervical y lumbar,
además de la limitación que todo ello suponía para realizar esfuerzos físicos y
posturas mantenidas de raquis cervical, así como la depresión que su estado
físico de salud le provocaba").
6. La demandante interpuso contra dicha sentencia recurso
extraordinario por infracción procesal, que ha sido inadmitido, y recurso de
casación por interés casacional en su modalidad de oposición a la doctrina
jurisprudencial de esta sala, articulado en dos motivos de los que solo se ha
admitido el primero. La aseguradora recurrida no ha presentado escrito de
oposición al recurso
SEGUNDO.- El motivo primero se funda en
infracción del art. 10 en relación con el art. 89, ambos de la LCS, por
oponerse la sentencia recurrida a la doctrina jurisprudencial sobre la
infracción del deber de declarar el riesgo contenida en las sentencias de esta
sala 222/2017, de 5 de abril, y 157/2016, de 16 de marzo.
En su desarrollo se alega, en
síntesis: (i) que de los hechos probados no se puede inferir dolo porque no
consta que en la fecha de suscribir la póliza estuviera siguiendo tratamiento
físico ni mental, ni que hubiera tenido ningún accidente (salvo el sufrido en
1996, 9 años antes de firmar el seguro), ni periodos de baja médica por
enfermedad vinculada a la que causó su invalidez, ni que tuviera otras secuelas
que la hernia discal y cervical, las cuales, no obstante, no eran incapacitantes,
por todo lo cual la asegurada no tenía por qué tener conciencia alguna de
sufrir enfermedad; (ii) que las sentencias 222/2017 y 157/2016 declaran que no
procede apreciar la existencia de ocultación dolosa cuando el cuestionario
contiene preguntas genéricas o estereotipadas sobre el estado general de salud
y no pregunta por patologías concretas relacionadas con el riesgo objeto de
cobertura; y (iii) que, en consecuencia, solo la aseguradora es responsable de
no someter a la asegurada a un cuestionario de salud "propiamente
dicho" que le permitiera responder no a preguntas generales, sino a
"hechos o circunstancias que pudieran ser relevantes para la valoración
del riesgo".
Por todo ello pide que se case la
sentencia recurrida y se estime íntegramente la demanda.
TERCERO.- De la doctrina de esta sala sobre
el art. 10 LCS (contenida, entre otras, en las sentencias 394/2020, de 1 de
julio, 390/2020, de 1 de julio, 378/2020, de 30 de junio, 345/2020, de 23 de
junio, 333/2020, de 22 de junio, 7/2020, de 8 de enero, 572/2019, de 4 de
noviembre, 106/2019, de 19 de febrero, 81/2019, de 7 de febrero, 53/2019, de 24
de enero, 37/2019, de 21 de enero, 621/2018, de 8 de noviembre, 562/2018, de 10
de octubre, 563/2018, de 10 de octubre, 528/2018, de 26 de septiembre,
426/2018, de 4 de julio, 323/2018 de 30 de mayo, 273/2018, de 10 de mayo,
542/2017, de 4 de octubre, 222/2017, de 5 de abril, 726/2016, de 12 de
diciembre, 157/2016, de 16 de marzo, y 72/2016, de 17 de febrero) se desprende,
en síntesis: (i) que el deber de declaración del riesgo ha de ser entendido
como un deber de contestación o respuesta a lo que pregunte el asegurador,
sobre el que además recaen las consecuencias que derivan de su no presentación
o de la presentación de un cuestionario incompleto, demasiado genérico o ambiguo,
con preguntas sobre la salud general del asegurado claramente estereotipadas
que no permitan al asegurado vincular dichos antecedentes con la enfermedad
causante del siniestro; (ii) que el asegurado no puede justificar el
incumplimiento de su deber por la mera circunstancia de que el cuestionario sea
rellenado o cumplimentado materialmente por el personal de la aseguradora o de
la entidad que actúe por cuenta de aquella, si está probado que fue el
asegurado quien proporcionó las contestaciones a las preguntas sobre su salud
formuladas por dicho personal; (iii) que el cuestionario no ha de revestir una
forma especial de la que deba depender su eficacia (aceptándose también como
cuestionario las "declaraciones de salud" que a veces se incorporan a
la documentación integrante de la póliza); y (iv) que lo que esta sala debe
examinar es si el tipo de preguntas formuladas al asegurado eran conducentes a
que este pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por él o
que pudiera conocer se referían, es decir, si las preguntas le permitían ser
consciente de que, al no mencionar sus patologías, estaba ocultando o
silenciando datos relevantes para la exacta valoración del riesgo y causalmente
relacionados con el siniestro (sobre la relación de causalidad entre la
circunstancia omitida y el riesgo cubierto se pronuncian expresamente las
sentencias 345/2020, de 23 de junio y 53/2019, de 24 de enero, con cita de
otras anteriores).
CUARTO.- De aplicar la jurisprudencia
anteriormente expuesta al único motivo admitido del recurso se desprende que ha
de ser desestimado por las siguientes razones:
1.ª) Reducida la controversia a la
validez material de la declaración-cuestionario, y puesto que la aplicación de
la jurisprudencia sobre el art. 10 LCS ha llevado a soluciones distintas,
justificadas en cada caso por las diferencias de contenido, el presente caso no
se corresponde con los de las sentencias que se invocan en el recurso, sino que
se asemeja más a los de las sentencias 390/2020, de 1 de julio, 572/2019, de 4
de noviembre, 37/2019, de 21 de enero, 621/2018, de 8 de noviembre, 563/2018,
de 10 de octubre, 273/2018, de 10 de mayo, 542/2017, de 4 de octubre, 726/2016,
de 12 de diciembre, y 72/2016, de 17 de febrero, que sí apreciaron dolo, o
cuando menos culpa grave ( sentencia 542/2017), pues, como entonces, más allá
del carácter genérico de las preguntas, las circunstancias concurrentes
acreditan la concurrencia de elementos objetivos sobre el estado de salud de la
asegurada que esta tenía que representarse necesariamente como influyentes para
valorar el riesgo. La sentencia 72/2016, en un caso en el que no se le
formularon al asegurado preguntas sobre una patología o enfermedad en
particular, pero en el que sí se le preguntó -como este caso- si había tenido o
seguía teniendo alguna limitación física o psíquica o enfermedad crónica, si
había padecido en los últimos cinco años alguna enfermedad o accidente que
hubiera necesitado de tratamiento médico o de intervención quirúrgica y si se
consideraba en ese momento en buen estado de salud, concluyó que, teniendo el
asegurado antecedentes de enfermedad psíquica (depresión) que venían mereciendo
atención y tratamiento continuado desde al menos doce años antes de su
adhesión, nada justificaba que respondiera negativamente a la pregunta de si
había tenido o tenía alguna limitación psíquica o enfermedad crónica, y menos
aún que también negara haber padecido en los cinco años anteriores alguna
enfermedad que precisara tratamiento médico.
2.ª) En principio, no es infundada
la alegación de la recurrente de que se le formularon preguntas excesivamente
genéricas o indeterminadas, con un margen alto de subjetividad, pues así lo ha
declarado recientemente la sentencia 345/2020, de 23 de junio respecto del
mismo cuestionario, tipo de seguro y entidad aseguradora hoy recurrida:
"En el caso presente, el
cuestionario, al que fue sometida la actora, es realmente genérico e
indeterminado y encierra un juicio valorativo subjetivo de la misma, en tanto
en cuanto se le pregunta sobre: 1º ¿ha tenido o tiene alguna limitación física
o psíquica o enfermedad crónica?; 2º ¿ha padecido en los últimos 5 años alguna
enfermedad o accidente que haya requerido tratamiento médico o intervención
quirúrgica) y 3º ¿se considera actualmente en buen estado de salud?, dejando al
arbitrio del asegurado determinar lo que entiende por limitación física o
psíquica o buen estado de salud, o de escasa significación, al requerirle, sin
mayores precisiones, si en los últimos cinco años padeció alguna dolencia que
requiriese atención médica, por lo que su contestación afirmativa no aporta
dato relevante para la valoración del riesgo, al ser natural que tal situación
se haya producido en cualquier persona".
3.ª) Sin embargo, la razón decisoria
de la sentencia recurrida no se opone a la jurisprudencia de esta sala, porque
la apreciación de ocultación dolosa se funda en la concurrencia de elementos
objetivos del estado de salud de la asegurada que esta conocía o no podía
desconocer y que, pese a la generalidad de las preguntas, podía razonablemente
entender como relevantes para que la aseguradora pudiera valorar adecuadamente
el riesgo objeto de aseguramiento.
Así, a diferencia del caso de la
referida sentencia 345/2020 (en el que no se consideró probado que al suscribir
el boletín de adhesión existieran enfermedades diagnosticadas conocidas por la
asegurada), en este caso sí consta que la hoy recurrente, pese a ser una
persona joven, sufría desde muchos años antes de dolores intensos que la
afectaban a distintas partes del cuerpo, desde la cabeza hasta las
extremidades, los cuales se agudizaron a resultas de un accidente de tráfico
que la obligó a ser intervenida quirúrgicamente, y sobre todo, que tales
dolores, lejos de ser meras impresiones subjetivas de la paciente, fueron
médicamente considerados como síntomas de patologías concretas -principalmente
a nivel cervical y de la columna vertebral- debidamente diagnosticadas en su
momento (antes de firmarse la póliza), con una baja laboral de larga duración,
y cuya cronificación, con las limitaciones físicas inherentes, incidió en el
desarrollo y evolución de la patología (fibromialgia) que abocó a la
incapacidad (como resulta de la sentencia dictada por el orden social).
De ahí que, como considera la
sentencia recurrida, una persona como la asegurada, a la que se preguntó por el
padecimiento de limitaciones físicas o enfermedades crónicas y por su estado
general de salud, no hubiera debido ocultar o silenciar patologías que ella
misma había percibido desde tiempo antes de firmarse la póliza como
incapacitantes, dado que dificultaban su movilidad en actos tan cotidianos como
subir o bajar escaleras, caminar o mantenerse de pie, de modo que tenía que ser
plenamente conscientes de ellas y de su relevancia para el riesgo que estaba
asegurando, ni consecuentemente hubiera debido valorar su estado de salud como
bueno, dada la gravedad de tales limitaciones físicas resultantes de
enfermedades diagnosticadas y de su notoria incidencia en su vida diaria.
4.ª) En consecuencia, valorando la
entidad y objetivación de sus padecimientos, previamente diagnosticados, las
preguntas que se le formularon, especialmente la primera sobre si había tenido
o tenía alguna limitación física, permitían más que suficientemente que la
asegurada pudiera representarse a qué antecedentes de salud conocidos por ella
o que pudiera conocer se referían, de modo que al negar tales limitaciones
físicas y declarar que su estado de salud era bueno ocultó a sabiendas
antecedentes de salud que impidieron a la aseguradora valorar adecuadamente el
riesgo que aseguraba.
QUINTO.- Conforme a los arts. 487.2 y 398.1
en relación con el 394.1, todos de la LEC, procede confirmar la sentencia
recurrida e imponer las costas a la recurrente.
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