Sentencia del Tribunal Supremo de 20 de julio de 2011. (1.167)
TERCERO.- Cláusulas limitativas de derechos y delimitadoras del riesgo. Delimitación del riesgo de invalidez parcial en las condiciones generales.
A) Es doctrina constante de esta Sala que la interpretación de los contratos constituye función de los tribunales de instancia, por lo que la realizada por estos ha de prevalecer y no puede ser revisada en casación en la medida en que se ajuste a los hechos considerados probados por aquella en el ejercicio de su función exclusiva de valoración de la prueba, salvo cuando se demuestre su carácter manifiestamente ilógico, irracional o arbitrario, o contrario a normas legales sobre interpretación de los contratos, las cuales, sin embargo, no pueden considerarse infringidas cuando únicamente trata de justificarse el desacierto de la apreciación -inherente a la labor de interpretación- realizada por el tribunal de instancia, pero no se combate una interpretación que contradiga abiertamente lo dispuesto en dichas normas o que sea contraria al derecho a la tutela judicial efectiva por prescindir de las reglas de la lógica racional en la selección de las premisas, en la elaboración de las inferencias o en la obtención de las conclusiones.
Esta doctrina es aplicable al contrato de seguro (SSTS de 9 de octubre de 2006, RC n.º 5177/1999 y 17 de octubre de 2007, RC n.º 3398/2000, entre otras).
La aplicación del canon hermenéutico contra proferentem [contra el proponente], que recoge el artículo 1288 CC como sanción por falta de claridad para proteger al contratante más débil (SSTS 21 de abril de 1998, 10 de enero de 2006 [RC n.º 1838/1999 ] y 5 de marzo de 2007 [RC n.º 1066/2000 ]), está relacionado con la especial protección que confieren a los consumidores preceptos como el artículo 10.2 LCU, en que expresamente se ordena que «en caso de duda sobre el sentido de una cláusula prevalecerá la interpretación más favorable para el consumidor». Pero se trata de una regla de interpretación que solo entra en juego cuando exista una cláusula oscura o sea oscuro todo el contrato, pues, ante esa falta de claridad y de transparencia, con la consiguiente imposibilidad de conocer la voluntad común, se ha de proteger al contratante que no causó la confusión.
Además esta Sala ha declarado (STS de 15 de julio de 2009, [RC n.º 2653/2004] y 20 de abril de 2011 [RC n.º 1226/2007]) que «Determinado negativamente el concepto de cláusula limitativa, su determinación positiva, con arreglo a los distintos ejemplos que suministra la jurisprudencia, debe hacerse por referencia al contenido natural del contrato derivado, entre otros elementos, de las cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora. De estos criterios se sigue que el carácter limitativo de una cláusula puede resultar, asimismo, de que se establezca una reglamentación del contrato que se oponga, con carácter negativo para el asegurado, a la que puede considerarse usual o derivada de las cláusulas introductorias o particulares. El principio de transparencia, que constituye el fundamento del régimen especial de las cláusulas limitativas, opera, en efecto, con especial intensidad respecto de las cláusulas que afectan a la reglamentación del contrato».
En línea con esta doctrina, varias sentencias descartan que la delimitación del objeto del seguro sea función exclusiva de las condiciones particulares, pues también cabe que las generales contengan cláusulas delimitadoras del riesgo, que, consecuentemente, serán válidas y oponibles frente al tomador aun cuando no se hayan respetado las formalidades del artículo 3 LCS. Así, la STS de 8 de noviembre de 2007, [RC n.º 5507/2000 ], tras calificar como delimitadora del riesgo una condición adicional en virtud de la cual era posible extender la cobertura del seguro a la situación de invalidez parcial, no contemplada en las condiciones particulares, extiende esa calificación (como delimitadoras del riesgo) a las generales que, por vía de la remisión efectuada en las adicionales, procedían a completar el objeto del seguro en algo (Invalidez Permanente Parcial) en que las particulares guardaron silencio, siendo con relación a esta garantía adicional como se explicaba la baremación de las cuantías indemnizatorias efectuada en las referidas condiciones generales. Y siguiendo esa misma orientación, de no excluir de aplicación las cláusulas contenidas en las condiciones generales, cuando sirven para integrar el objeto del seguro de modo o forma no sorpresiva respecto de la cobertura que podía esperar el tomador, la STS de 11 de febrero de 2009 [RC n.º 1323/2004 ] señala que la circunstancia de que en las particulares se consignara como cubierta la invalidez permanente total, no podía entenderse en el sentido de que no resultara posible limitar las cantidades que deben ser satisfechas mediante una baremación contenida en las condiciones generales, pues el término «incluido» no equivalía ni cabía entenderse como una cobertura ilimitada.
B) La aplicación de esta doctrina conduce a confirmar el pronunciamiento impugnado, por el que la AP ratificó la solución del Juzgado en relación a la cuantificación económica de la invalidez permanente parcial, declarando conforme al contrato, y a las condiciones generales integradas en el mismo, la decisión de la aseguradora de fijar la indemnización correspondiente a dicha garantía en función de un porcentaje sobre la suma total prevista para la absoluta.
Esta conclusión se sustenta en el hecho de que, si bien es cierto que en las condiciones particulares ambos grados de invalidez, absoluta y parcial, cuentan con la misma suma asegurada (la invalidez profesional sí se contrató como garantía independiente de las otras dos modalidades, en cuanto garantía compatible con la invalidez parcial, y con una prima y una suma asegurada diferentes), no es contrario a la lógica interpretar esa cláusula contractual en el sentido de que la indemnización a satisfacer para la invalidez de menor grado (la parcial) no podía ser igual que la prevista para la más grave (la absoluta), de forma que, rigiendo el 100% del capital base para la absoluta, una disminución o menoscabo de la capacidad que no llegara a ese grado debía ser resarcido con una indemnización adaptada al verdadero menoscabo orgánico o funcional sufrido, y con arreglo a los porcentajes recogidos en el baremo. Siendo las generales del presente contrato de seguro unas cláusulas que contribuían a delimitar el riesgo, sin limitar los derechos del asegurado de manera sorpresiva respecto de la cobertura normal y usual en este tipo de contratos, su vigencia y eficacia no dependía de que se ajustaran a la forma prevista en el artículo 3 LCS, resultando suficiente la declaración genérica consignada en las particulares de que tuvo conocimiento de aquellas.
(...)
QUINTO.- Intereses de demora del artículo 20 LCS en seguro de accidentes.
Según el artículo 100 LCS, «sin perjuicio de la delimitación del riesgo que las partes efectúen en el contrato, se entiende por accidente la lesión corporal que deriva de una causa violenta súbita, externa y ajena a la intencionalidad del asegurado, que produzca invalidez temporal o permanente o muerte».
La jurisprudencia (SSTS de 14 de junio de 1999 [RC n.º 3545/1994 ] y 23 de diciembre de 1999 [RC n.º 1365/1995 ]) ha distinguido entre hecho generador y riesgo asegurado. Esta distinción, puesta en conexión con el seguro de accidentes con cobertura de invalidez en sus diferentes grados, ha llevado a la doctrina a concluir que, si bien las obligaciones del seguro, en esencia, la de indemnizar el daño producido al asegurado, dentro de los límites pactados (artículo 1 LCS), son exigibles a la aseguradora cuyo contrato estaba vigente cuando se produjo el evento que dio lugar, más tarde, a la invalidez, sin embargo el riesgo asegurado, cuya concurrencia es imprescindible para que surja la obligación de indemnizar (artículo 1 LCS), lo constituye dicha incapacidad resultante del accidente, entendido desde el punto de vista fenomenológico, como hecho generador del citado riesgo -invalidez- objeto de cobertura. Así se explica que las obligaciones de la aseguradora no nazcan del hecho generador, de la causa violenta, súbita, externa, que origina la lesión corporal determinante de la incapacidad, sino que surgen de la invalidez misma (SSTS de 17 de mayo de 1985, 22 de septiembre de 1987), que constituye el riesgo asegurado (STS 19 de enero de 1984), siendo la fecha de la declaración de incapacidad la determinante de los efectos temporales y económicos de cobertura del seguro concertado, y de la aplicabilidad de las condiciones pactadas (STS 13 de junio de 1989).
Cuando la controversia se suscita en torno a la mora del asegurador, en particular, con relación al devengo de los intereses previstos legalmente, la anterior doctrina debe ponerse en relación con la afirmada por esta Sala en relación con el artículo 20 LCS, precepto del que se ha dicho que es aplicable a toda clase de seguros, y que la indemnización por mora a que se refiere el párrafo 4º del mismo implica la existencia de un retraso culpable, que no obedezca a causa justificada o que no le pueda ser imputada al asegurador.
Puesto que no ha lugar a apreciar ese retraso sino a partir del momento en que tiene lugar el siniestro, como indica el artículo 20.3 LCS, por ser el hecho que fija el término inicial del devengo, el que en el seguro de accidentes el siniestro no venga dado por el accidente, en cuanto hecho generador o causa del daño corporal, sino por el accidente en el sentido estricto que se deriva del tenor literal del artículo 100 LCS, esto es, como lesión corporal resultante de dicha causa, comprensiva de la muerte y de la invalidez, que son los riesgos objeto de cobertura, supone que solo a partir de la declaración de la invalidez y su conocimiento por el asegurador comienza para este la mora y el recargo de intereses, si su retraso en el abono de la correspondiente indemnización no responde a una justa causa o a una causa que le pueda ser imputable.
Así se desprende de la jurisprudencia contenida, entre otras, en la STS de 8 de noviembre de 2007 [RC n.º 5507/2000 ], que examina si el devengo debía comenzar con el informe de emitido por la compañía tras concluir el procedimiento del articulo 38 LCS o antes, con la comunicación de la invalidez a la aseguradora (por tanto, en ningún caso a partir del accidente laboral que fue el hecho generador de la invalidez), y en la contenida en la STS de 7 de febrero de 2007 [RC n.º 1435/2000 ], en la que se declara que el riesgo asegurado en el seguro de accidentes es la invalidez (junto con la muerte por accidente) y, que, consiguientemente, «el siniestro, que consiste en la realización de dicho riesgo, no radica directamente en la producción, en abstracto, del accidente al que se halla conectada causalmente la invalidez sufrida, sino en la producción de esta invalidez, siempre que sea consecuencia, inmediata o remota en el tiempo, del accidente». También reitera esta sentencia lo antes dicho sobre que no cabe confundir el siniestro como hecho generador de la invalidez con el momento de producción de ésta, en cuanto riesgo asegurado, y concluye que, «en suma, la fecha de origen de la invalidez, como fecha del siniestro a partir de la cual debe determinarse la mora, depende del estudio de las circunstancias del caso».
En el caso enjuiciado, aunque todas las acciones instadas por el hoy recurrente, que conformaron el objeto de dos de los tres pleitos acumulados, tienen su fundamento fáctico en el mismo accidente de circulación ocurrido el 3 de noviembre de 2001, no obstante, la adecuada respuesta a la controversia que se suscita en el presente motivo exige distinguir entre la acción directa, de naturaleza extra-contractual, formulada por dicho recurrente, como perjudicado, contra los presuntos responsables civiles del siniestro, incluyendo la aseguradora del vehículo tractor, y la acción fundada en su propio seguro de accidentes, de naturaleza contractual, que ejercitó contra Aegon, en reclamación de la indemnización prevista para el caso de ocurrir el evento cuyo riesgo -la invalidez en grados absoluta, parcial y profesional- era objeto de cobertura.
En esta tesitura, la aplicación al caso enjuiciado de la anterior doctrina permite considerar conforme a Derecho la decisión de la AP , de considerar que no fue sino a partir de concretarse en el informe de sanidad las secuelas o lesiones permanentes (21 de mayo de 2003) cuando nació la obligación de la aseguradora de indemnizar y, consecuentemente, cuando se inició el devengo de intereses de no apreciarse causa justificada del retraso (artículo 20.8 LCS), debiéndose valorar además que, aunque en puridad no fuera sino hasta la Resolución del INSS emitida menos de un mes después (19 de junio de 2003) del referido informe cuando se declaró la invalidez permanente total del recurrente, el hecho de que no esté permitida la reforma peyorativa en esta sede justifica que no proceda retrasar hasta la fecha de la indicada resolución el comienzo del devengo del recargo por mora.
(...)
SEPTIMO.- Régimen legal aplicable para fijar los puntos por secuelas. Razones para no aplicarlo al caso enjuiciado.
A) Según jurisprudencia ya consolidada, iniciada por dos SSTS del Pleno de esta Sala de 17 de abril de 2004 (RC n.º 2598/2002 y n.º 2908/2001), y recogida en otras muchas posteriores (SSTS de 9 de julio de 2008, RC n.º 1927/02, 10 de julio de 2008, RC n.º 1634/02 y 2541/03, 23 de julio de 2008, RC n.º 1793/04, 18 de septiembre de 2008, RC n.º 838/04, 30 de octubre de 2008, RC n.º 296/04; 18 de junio de 2009, RC n.º 2775/2004, 29 de septiembre de 2010, RC n.º 1222/2006, 29 de septiembre de 2010, RC n.º 1393/2005), el momento del accidente es el que determina el régimen legal aplicable, sin perjuicio de que para la cuantificación de la indemnización debe estarse al valor del punto en el momento del alta definitiva.
El daño se determina en el momento en que se produce, y este régimen jurídico afecta al número de puntos que debe atribuirse a la lesión y a los criterios valorativos, que serán los del momento del accidente, de forma que cualquier modificación posterior del régimen legal aplicable al daño producido por el accidente resulta indiferente para el perjudicado.
Esta doctrina ha sido expresamente aplicada por esta Sala en relación con los perjuicios estéticos, para descartar que pueda ser tomada en consideración la reforma introducida por la Ley 34/2003, de 4 de noviembre, de Modificación y Adaptación a la normativa comunitaria de la legislación de seguros privados, ni para concretar dicho concepto ni a la hora de fijar la puntuación correspondiente al mismo (SSTS de 9 de marzo de 2010, RC n.º 1469/2005 y 17 de diciembre de 2010, RC n.º 2307/2006). Por tanto, a los accidentes ocurridos con anterioridad resulta de aplicación el texto anterior a la mencionada reforma, el cual no dejaba lugar a dudas en cuanto a la procedencia del mecanismo consistente en computar de modo conjunto los puntos por daño fisiológico y estético a los efectos de su posterior valoración económica.
B) Aunque en estricta aplicación de esta doctrina, cabría amparar la pretensión del recurrente, toda vez que el accidente fue anterior en el tiempo a la entrada en vigor de la norma que se invoca como infringida, existen razones que justifican e impiden revocar la decisión de la AP , toda vez que si descartó aplicar el régimen legal vigente al tiempo del siniestro fue únicamente porque el recurrente se conformó y no impugnó en apelación la decisión del Juzgado de estar, tanto para la determinación como para la valoración de los daños, a la actualización correspondiente al año en que se dictó sentencia en su favor, no siendo admisible aplicar normativas distintas para cada uno de los conceptos reclamados. En consecuencia, si el recurrente se conformó con la decisión de estar a la actualización del año 2006 para todo lo que le era favorable, en congruencia debe considerarse adecuada la forma en que se puntuaron y valoraron las secuelas funcionales y fisiológicas por las que reclamó.
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