Sentencia del Tribunal Supremo de 19 de julio
de 2016 (D. EDUARDO BAENA RUIZ).
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PRIMERO.- Resumen de antecedentes
Son hechos relevantes de la
instancia para la decisión del recurso los que se exponen a continuación:
1.- Don Ceferino, de profesión jefe
administrativo de banca y corredor de seguros, se adhirió el 9 de julio de 1987
al seguro colectivo de vida, enfermedad y accidentes.
2.- Por resolución del Instituto de la
Seguridad Social de 20 enero de 2011 fue declarado en situación de invalidez
permanente absoluta, por padecer depresión mayor cronificada con clínica
incapacitante.
3.- Con tales antecedentes formuló
demanda contra la Agrupación Mutua del Comercio y de la Industria de Seguros
Reaseguros a Prima Fija, reclamando una prestación periódica de 540, 91 € al
mes, desde el 1 de agosto de 2011, a cuya pretensión se opuso esta
excepcionando la ausencia de cobertura del seguro.
4.- La sentencia de primera instancia
desestimó la demanda con la siguiente argumentación:
(i) El seguro litigioso se rige por
los reglamentos reguladores de las prestaciones en su última redacción (1993),
de conformidad con lo establecido en la D.T. 1ª de los Estatutos Sociales, que
funcionan como una póliza colectiva que suple a las individuales. El contenido
del Estatuto y reglamentación de la mutualidad será, pues, quien determina la
cobertura del seguro.
(ii) La invalidez está cubierta,
según dicho contenido, cuando el asegurado «se encuentre privado, de manera
definitiva y permanente, de autonomía personal como consecuencia de alguna de
las causas siguientes:
a) Enfermedades psicóticas
irreversibles
b) Hemiplejia o paraplejia
irreversible que supongan un trastorno funcional grave.
c) Enfermedad de Parkinson, en
estado avanzado, que suponga un trastorno funcional grave.
d) Afasia total de Wernicke.
e) Demencia adquirida por lesiones
orgánicas cerebrales irreversibles.
También se considerarán inválidos
los mutualistas que estén afectados de:
a) ceguera total
b) Pérdida de dos extremidades.
Otras causas no descritas en los
anteriores apartados, aunque obligarán al mutualista a permanecer en cama de
forma continuada, no se considerarán invalidantes".»
(iii) Tales definiciones no implican
limitación de cobertura sino delimitación de riesgo, sin olvidar que el
mutualista ha participado en la definición del riesgo.
(iv) El riesgo no se encuentra
cubierto por cuanto la calificación de invalidez a efectos laborales por el
INSS no determina la invalidez cubierta por el seguro de la Mutua, al obedecer
a criterios distintos, por mor del principio de la autonomía de la voluntad
respecto de la garantía concertada con la Agrupación Mutua.
5.- La parte actora interpuso recurso
de apelación contra la anterior sentencia, correspondiendo su conocimiento a la
Sección Decimotercera de la Audiencia Provincial de Barcelona, que dictó
sentencia el 23 de abril de 2014 desestimando el recurso.
6.- La sentencia del tribunal de
apelación aceptó la motivación de la sentencia de primera instancia, que hemos
expuesto anteriormente, y singulariza, como relevante, lo siguiente:
(i) El señor Ceferino padece un
trastorno depresivo estabilizado con tratamiento farmacológico, que le impide
realizar cualquier trabajo; pero no se encuentra privado de autonomía personal,
porque puede realizar las actividades básicas u ocupacionales habituales de la
vida cotidiana, de tipo doméstico y social, no precisando la ayuda de una
tercera persona para realizarlas.
(ii) Al no encontrarse carente, en
forma definitiva y permanente, de autonomía personal, su invalidez no se
encuentra cubierta por el seguro colectivo concertado.
(iii) Conforme a la legislación que
se cita, no se encuentra prevista la emisión y entrega de pólizas individuales
a los mutualistas ya existentes, que es el caso del actor, sometidos a un
contrato de seguro colectivo; previniéndose en la transformación de la entidad
a Mutualidad a Prima Fija que los mutualistas existentes en dicho momento
mantendrían las prestaciones contratadas a la fecha, rigiéndose sus relaciones
con la Entidad por los antiguos Reglamentos de Prestaciones, sin que conste la
impugnación de los referidos acuerdos.
(iv) No nos hallamos ante un
contrato de seguro bilateral, sino ante la incorporación a una Mutua, cuyos
integrantes establecían la regulación de sus aseguramientos a través de los
Estatutos y Reglamentos de prestaciones aprobadas en las correspondientes
asambleas de asociados, de acuerdo con lo establecido en el Reglamento de
Entidades de Previsión Social, aprobado por Real Decreto 2615/1985, de
conformidad con lo establecido en L.O.S.P. de 1984, que vino a sustituir la
anterior normativa sectorial integrada por la Ley de 6 de diciembre de 1941 y
Reglamento de 26 mayo de 1943.
(v) La definición de la cobertura de
invalidez constituye una cláusula delimitadora del riesgo y en su aceptación no
puede excepcionar error con relevancia jurídica en la formación del
consentimiento contractual, por no ser excusable, pues el señor Ceferino es
corredor de seguros y ha mantenido su condición de mutualista durante más de 25
años, pagando las primas del seguro mediante recibos mensuales, en los que
aparecen descritas las coberturas pactadas.
6.- La parte actora interpuso contra la
anterior sentencia recurso de casación por interés casacional al amparo del
artículo 477.2.3º LEC, articulando tres motivos cuya enunciación y
planteamientos se expondrán más adelante.
7.- La Sala dictó auto el 8 de julio de
2015 admitiendo el recurso de casación y, tras el oportuno traslado, la parte
recurrida presentó escrito de oposición al mismo.
Recurso de casación.
SEGUNDO.- Motivo Primero. Enunciación y
Planteamiento.
Se fundamenta en la infracción del art.
3 de la LCS, por incorrecta aplicación en relación con la doctrina
jurisprudencial que interpreta el deber de claridad y precisión en la redacción
de condiciones particulares y generales del seguro y que ha considerado
confusas e incluso contradictorias estipulaciones prácticamente idénticas a la
examinada. (SSTS de 8 de noviembre de 2001, 10 de mayo de 2005 y 13 de mayo de
2008). Considera el recurrente que una vez establecida la cobertura del seguro
para supuesto de invalidez contemplar el añadido por el que se especifica qué
debe entenderse por invalidez a efectos del contrato, como carencia absoluta de
autonomía personal definitiva y permanente y que ésta se produzca por una serie
de causas tasadas y restringidas, dejando fuera de cobertura otras causas que
pueden conducir al mismo resultado, supone que estemos ante una cláusula
limitativa de derechos confusa y poco clara.
TERCERO.- Decisión de la Sala.
1.- El riesgo cubierto es la invalidez
y la cláusula en cuestión la define y concreta en dos grupos:
(i) La ceguera total y la pérdida de
las extremidades del asegurado.
(ii) Encontrarse el asegurado
mutualista privado, «de manera definitiva y permanente, de autonomía personal»
como consecuencia de alguna de las causas siguientes:
a) enfermedades psicóticas
irreversibles.
b) hemiplejía o paraplejía
irreversibles que supongan un trastorno funcional grave.
c) enfermedad de Parkinson, en
estado avanzado, que suponga un trastorno funcional grave.
d) afasia total o Wernicke.
e) demencia adquirida por lesiones
orgánicas cerebrales irreversibles.
2.- En este segundo grupo, que es el
que interesa en el supuesto enjuiciado, se prevén un numerus clausus de
causas invalidantes, pero cuando priven al asegurado, de manera definitiva y
permanente, de autonomía personal.
3.- El artículo 1288 CC establece un
canon hermenéutico contra proferentem como sanción por falta de claridad para
proteger al contratante más débil (SSTS de 21 de abril de 1998, 10 de enero de
2006 y 5 de marzo de 2007), ordenando que «en caso de duda sobre el sentido de
una cláusula prevalecerá la interpretación más favorable para el consumidor».
Pero esta regla de interpretación sólo entra en juego cuando exista una
cláusula oscura o sea oscuro todo el contrato, pues, ante esa falta de claridad
y de transparencia, con la consiguiente imposibilidad de conocer la voluntad
común, se ha de proteger al contratante que no causó la confusión.
4.- La cláusula litigiosa, partiendo de
la anterior consideración, no ofrece dificultad alguna, siendo clara en su
comprensión. Por ello, la cuestión no es de interpretación de la cláusula
derivada de su falta de claridad, sino de un problema distinto, cuál es la
calificación jurídica de dicha cláusula como delimitadora del riesgo, en cuyo
caso sería válida sin más, o como limitativa de los derechos del asegurado, en
cuyo supuesto debería reunir los requisitos exigidos por el artículo 3 LCS.
5.- Como consecuencia de lo expuesto
debe desestimarse este primer motivo de casación, por cuanto la sentencia
recurrida no infringe en modo alguno el artículo 3 LCS en los términos
pretendidos por el recurrente.
CUARTO.- Motivo Segundo. Enunciación y
Planteamiento.
Se fundamenta en la infracción del art.
3 de la LCS por incorrecta aplicación de la doctrina jurisprudencial que
distingue entre las cláusulas limitativas del derecho del asegurado y las
delimitadoras del riesgo, incluyendo entre las primeras y por tanto como
limitativas sujetas al doble requisito de validez y oponibilidad contemplado en
dicha norma (redacción destacada y aceptación específica), aquellas que definen
o delimitan el riesgo de modo anormal, sorpresivo, o inusual ya sea porque se
aparten de la cobertura propia del tipo de contrato de seguro de que se trate,
ya porque introduzcan una restricción que haya de entender, en aplicación de un
criterio sistemático de interpretación, más limitado que el riesgo aceptado
contractualmente de modo evidente. (SSTS de 10 de mayo de 2005 y 28 de enero de
2008).
QUINTO.- Motivo tercero. Enunciación y
planteamiento.
Se fundamenta en la infracción del
art. 3 de la LCS por incorrecta aplicación de la doctrina jurisprudencial que
distingue entre las cláusulas limitativas del derecho del asegurado y las
delimitadoras del riesgo, todo ello en relación con la validez de las primeras
y la concurrencia de un error excusable por parte del asegurado en la formación
del consentimiento contractual, citando la doctrina jurisprudencial sobre error
como vicio del consentimiento, (SSTS de 26 de mayo 1989, 10 de junio de 1991,
17 de octubre de 2007 y 18 de mayo de 2009), todo ello en relación con la
naturaleza de la cláusula como limitativa de derechos y la ausencia de
redacción destacada de la misma y expresa aceptación por parte del asegurado,
como declara probado la sentencia.
SEXTO.- Dada la estrecha relación que
tienen entre sí ambos motivos, como se colige de la redacción idéntica de sus
enunciados, vamos a ofrecer una respuesta conjunta de los dos, según autoriza
la doctrina de esta Sala.
Decisión de la Sala.
I.- Distinción entre cláusulas de
delimitación de cobertura y cláusulas limitativas en el contrato de seguro.
1.- Como recoge la reciente sentencia
273/2016 de 22 de abril, Rc. 63/2014. «Desde un punto de vista teórico, la
distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas
es sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y
fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el
derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las
cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del
asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una
vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido.
No obstante, como expresa la
sentencia de esta Sala núm. 715/2013, de 25 de noviembre, en la práctica, no
siempre han sido pacíficos los perfiles que presentan las cláusulas
delimitadoras del riesgo y las limitativas de los derechos del asegurado. Las
fronteras entre ambas no son claras, e incluso hay supuestos en que las
cláusulas que delimitan sorprendentemente el riesgo se asimilan a las
limitativas de los derechos del asegurado.»
2.- Las SSTS de 20 julio de 2011, Rc.
819/2008 y 30 de noviembre de 2011, Rc. 2230/2008, afirman que: «Sobre la
distinción entre cláusulas limitativas de derechos y delimitadoras del riesgo
se ha pronunciado la sentencia de 11 de septiembre de 2006, del Pleno de la
Sala, dictada con un designio unificador, la cual, invocando la doctrina
contenida en las SSTS de 16 octubre de 2000, RC n.º 3125/1995, 2 de febrero de
2001, 14 de mayo de 2004 y 17 de marzo de 2006, seguida posteriormente, entre
otras, por las de 12 de noviembre de 2009, RC n.º 1212/2005, 15 de julio de
2009, RC n.º 2653/2009 y 1 de octubre de 2010, RC n.º 2273/2006, sienta una
doctrina que, en resumen, considera delimitadoras del riesgo las cláusulas que
tienen por finalidad concretar el riesgo, esto es, el objeto del contrato,
fijando que riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del
seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la
aseguradora el recíproco deber de atenderla, determinando pues qué riesgo se
cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial, tratándose
de cláusulas susceptibles de ser incluidas en las condiciones generales y
respecto de las cuales basta con que conste su aceptación por parte de dicho
asegurado»
Sentencias posteriores, como la
número 82/2012, de 5 marzo, afinando más sobre la delimitación del riesgo,
entienden que: «debe incluirse en esta categoría la cobertura de un riesgo, los
límites indemnizatorios y la cuantía asegurada. Se trata, pues, de
individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, eliminar
ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto
del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el
riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o
de manera infrecuente o inusual (cláusulas sorprendentes).»
3.- Por el contrario, las cláusulas
limitativas de derecho son las que, en palabras de la STS de 16 de octubre de
2000, operan para «restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado
a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido»,
las cuales, como afirma la sentencia de 15 julio de 2009, Rc. 2653/2004, están
sujetas, en orden a su validez y como expresión de un principio de
transparencia legalmente impuesto, a los requisitos de: (a) ser destacadas de
modo especial; y (b) ser específicamente aceptadas por escrito (art. 3 LCS).
La jurisprudencia ha determinado, de
forma práctica, el concepto de cláusula limitativa, referenciándolo al
contenido natural del contrato, derivado, entre otros elementos, de las
cláusulas identificadas por su carácter definidor, de las cláusulas
particulares del contrato y del alcance típico o usual que corresponde a su
objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora. El
principio de transparencia, fundamento del régimen especial de las cláusulas
limitativas, opera con especial intensidad respecto de las cláusulas
introductorias o particulares.
4.- La solución de la Sala para la
adecuada decisión sobre ambas clases de cláusulas (SSTS 20 de julio de 2011,
Rc. 819/2008; de 30 de noviembre 2011, Rc. 2230/2008; 15 de julio de 2009)
parte de considerar que al contrato se llega desde el conocimiento que el
asegurado tiene del riesgo cubierto y de la prima, según la delimitación causal
del riesgo y la suma asegurada con el que se da satisfacción al interés
objetivo perseguido en el contrato por lo que resulta esencial para entender la
distinción anterior comprobar si el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo
cubierto. Dado que toda la normativa de seguros está enfocada a su protección,
resolviéndose a su favor las dudas interpretativas derivadas de una redacción
del contrato o sus cláusulas oscura o confusa, la exigencia de transparencia
contractual, al menos cuando la perfección del contrato está subordinada, como
es el caso de los de adhesión, a un acto de voluntad por parte de solicitante,
impone que el asegurador cumpla con el deber de poner en conocimiento del
asegurado aquello que configura el objeto del seguro sobre el que va a prestar
su consentimiento, lo que supone, en cuanto al riesgo, tanto posibilitar el
conocimiento de las cláusulas delimitadoras del riesgo, como de aquellas que
limitan sus derechos, con la precisión de que en este último caso ha de hacerse
con la claridad y énfasis exigido por la Ley, que impone que se recabe su
aceptación especial.»
II.- La calificación de la cláusula
controvertida como delimitadora del riesgo.
1.- La cláusula en cuestión, como ya se
expuso, no tiene una redacción oscura o confusa sino clara, y en ella se
concreta al riesgo que constituye el objeto del contrato, individualizándolo.
Se establece sobre bases objetivas, sin ambigüedades y sin contradicciones con
otras cláusulas o con lo que es el objeto del contrato, que tiene las
singularidades que respecto al mutualista prevé la legislación que lo regula,
recogida y comentada por la sentencia recurrida.
2.- El riesgo es la «invalidez», sin
calificación añadida que pudiese crear ambigüedades o confusiones en la
enunciación.
Una vez que se enuncia el riesgo de
invalidez, se delimita ésta, de forma que la invalidez cubierta por el seguro,
fruto de la autonomía de la voluntad y sin necesidad de acudir a la legislación
laboral para su concreción, será sólo la que: (i) prive al asegurado, de manera
definitiva y permanente, de autonomía personal; (ii) cuando tal privación sea
consecuencia de alguna de las enfermedades que como numerus clausus se
recogen en la cláusula.
En la sentencia de 8 de noviembre de
2001 el riesgo enunciado y delimitado fue el de «invalidez absoluta», y se
acudió para precisar su delimitación al derecho laboral, porque el contrato no
la definía. En la sentencia de 10 de mayo de 2005 el riesgo cubierto era el de
«invalidez permanente total», previsto en un contrato de seguro de accidente
colectivo o de grupo, que supone, según el sentido natural de las palabras,
aquellas contingencias que incapaciten al asegurado para la prestación del
servicio activo; por lo que se entendían como limitativas de los derechos del
asegurado derivados de aquel sentido usual querido, la definición de la
incapacidad permanente total que restringía el sentido usual de la enunciada.
En la sentencia de 13 de mayo de 2008 en las condiciones particulares del
seguro contratado se contempla como riesgo asegurado el caso de invalidez
permanente, con inequívoco significado de orden laboral; por lo que se calificó
como cláusula limitativa de los derechos del asegurado la pretendida limitación
de las indemnizaciones por las circunstancias que expone.
Se constata que los supuestos de
tales sentencias no se compadecen con el que aquí se contempla y enjuicia, pues
como se ha dicho el riesgo de invalidez no se califica en su enunciado sino que
a continuación se define y delimita de modo autónomo, huyendo de ambigüedades o
confusiones de origen.
3.- Una vez decidida la corrección de
la sentencia recurrida por no aplicar el artículo 3 LCS, al calificar la
cláusula controvertida delimitadora del riesgo y no limitativa de los derechos
del asegurado, procede examinar si éste pudo sufrir error invalidante del
consentimiento contractual al aceptar la delimitación de la cobertura.
Para anular el contrato por error de
uno de los contratantes no exige expresamente el artículo 1.266 del Código Civil
que aquel sea excusable, pero sí lo hace la jurisprudencia - sentencias
de 7 de abril de 1.976, 21 de junio de 1.978, 7 de julio de 1.981, 4 de enero
de 1.982, 12 de junio de 1.982, 15 de marzo de 1.984, 7 de noviembre de 1.986,
27 de enero de 1.988, 14 de febrero de 1.994, 6 de noviembre de 1.996, 30 de
septiembre de 1.999, 12 de julio de 2.002, 24 de enero de 2.003, 12 de
noviembre de 2.004, entre otras muchas - al examinar el vicio de que se trata,
además de en el plano de la voluntad, en el de la responsabilidad y la buena fe
- en su manifestación objetiva - y al tomar en consideración la conducta de
quien lo sufre. Por ello, niega protección a quien, con el empleo de la
diligencia que era exigible en las circunstancias concurrentes, habría conocido
lo que al contratar ignoraba.
Así se reitera en la sentencia
579/2012, de 4 de octubre, Rc. 142/2010, cuando sienta que: «La sentencia de 12
noviembre 2004, con cita de las de 14 y 18 febrero 1994, 6 noviembre 1996, 30
septiembre 1999 y 24 enero 2003, afirma que «para que el error invalide el
consentimiento, se ha de tratar de error excusable, es decir, aquél que no se
pueda atribuir a negligencia de la parte que lo alega, ya que el error
inexcusable no es susceptible de dar lugar a la nulidad solicitada por no
afectar el consentimiento».
4.- Partiendo de tal doctrina la
sentencia recurrida alcanza una valoración jurídica que no sólo no es
arbitraria, sino que es lógica y razonable, pues difícilmente se puede predicar
el error de excusable de quien, como el señor Ceferino, es corredor de seguros
y ha mantenido su condición de mutualista de la demandada durante más de 25
años, pagando las primas de seguro mediante recibos mensuales, en los que
aparecen descritas las coberturas pactadas. Expone además la sentencia
recurrida que el actor mantenía, cuando se transformó la entidad en Mutualidad
de Prima Fija, las prestaciones que tuviese contratadas en esa fecha,
rigiéndose sus relaciones con la Entidad por los antiguos reglamentos de prestaciones,
no existiendo constancia de que se impugnasen los referidos acuerdos aprobados
en las correspondientes asambleas de asociados.
5.- Consecuencia de lo razonado es la
desestimación de estos dos motivos de casación, por no infringir la sentencia
recurrida el artículo 3 LCS.
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