Sentencia del Tribunal Supremo (1ª) de 5 de octubre de 2020 (D. José Luis Seoane Spiegelberg).
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PRIMERO.- Antecedentes relevantes
A los efectos resolutorios del
presente recurso de casación partimos de los siguientes antecedentes.
1.- El objeto del proceso.
Los demandantes D. Manuel y D.ª
Serafina presentaron demanda, en reclamación de la suma de 200.000 euros, con
la petición accesoria de condena de los intereses de demora del art. 20 de la
LCS, por el fallecimiento de su hija Eloisa, de 41 años de edad, contra la
entidad Asisa, a través de la cual aquélla, en su condición de afiliada a
MUFACE, disfrutaba de un seguro de asistencia sanitaria.
La demanda se fundamentó en la
existencia de un error de diagnóstico en el tratamiento médico dispensado a D.ª
Eloisa, al analizar las muestras de tejido ovárico derecho e izquierdo,
obtenidas en mayo de 2009 y septiembre de 2010 respectivamente, en la clínica
Nuestra Señora del Rosario de Madrid, que fueron informadas de cistoadenoma
mucinoso y seromucinoso benignos.
Transcurrido el tiempo, se puso de
manifiesto que dichos informes fueron erróneos cuando la paciente ingresó en la
Clínica de la Milagrosa de dicha capital, en febrero de 2013, en donde se le
realiza una laparatomía exploradora con toma de biopsia de trompa y epiplón,
resultando del informe histopatológico realizado infiltración tubárica y
epiploica de un carcinoma indiferenciado cuyo origen podría situarse en el
ovario extirpado.
Se solicitaron entonces muestras de
las biopsias practicadas en la clínica Nuestra Señora del Rosario que, una vez
revisadas, determinaron un nuevo informe de 19 de marzo de 2013, en el que se
constató la existencia de un tumor bordeline con un foco micro invasor, que no
había sido debidamente detectado, lo que condicionó que la paciente no hubiera
recibido el tratamiento pertinente, que hubiera evitado el fatal desenlace
producido.
En la historia clínica figura una
anotación del día 14 de marzo de 2013, por parte del oncólogo, que indica
sospecha de adenocarcinoma de trompa estado IV, que evolucionó
desfavorablemente hasta el fallecimiento de la paciente el 8 de julio de 2014.
2.- La sentencia del Juzgado.
Por los presentes hechos se tramitó
juicio ordinario 989/2015, ante el Juzgado de Primera Instancia n.º 96 de
Madrid, dictándose sentencia en la que, tras rechazar las excepciones de
prescripción y falta de legitimación pasiva opuestas por la demandada, se
desestimó la demanda, al considerar dicha resolución que nos hallábamos ante un
caso de error de diagnóstico disculpable, por las dificultades de
interpretación de las muestras biológicas obtenidas, dado que se encontraban en
una franja intermedia y nebulosa entre las formas benignas y malignas de la
enfermedad, así como con fundamento en las discrepancias de las pruebas periciales
practicadas.
3.- La sentencia de apelación.
Interpuesto, por los demandantes,
recurso de apelación, su conocimiento correspondió a la sección decimotercera
de la Audiencia Provincial de Madrid, la cual dictó sentencia 498/2017, de 21
de diciembre, revocatoria de la pronunciada por el Juzgado. Se consideró, en
ella, que la valoración de la prueba practicada por parte de la jueza de
primera instancia había sido errónea, estimándose, por el contrario, que se
había producido un error de diagnóstico en los informes de anatomía patológica
calificado de notoria gravedad, que retrasó el tratamiento oportuno, con muy
altas probabilidades de efectividad, lo que desencadenó un cuadro clínico
avanzado e irrecuperable que provocó el fatal desenlace acaecido.
El sintetizado conjunto argumental
condujo a dicho tribunal provincial a la estimación de la demanda y correlativa
condena a Asisa a abonar a los actores la indemnización postulada de 200.000
euros, con los intereses procesales desde la fecha de dicha sentencia, sin
pronunciamiento sobre costas.
Con respecto a la petición de
condena al abono de los intereses de demora del art. 20 de la LCS, interesada
en la demanda, la sentencia de la Audiencia razona que:
"[...] dado que estamos ante
una acción extracontractual del art. 1902 y no ante un siniestro ante el cual
la aseguradora haya podido acreditar haber indemnizado el siniestro o pagado el
importe mínimo de lo que pueda deber dentro de los tres meses siguientes a la
producción del siniestro, debe denegarse el pago de los intereses moratorios
solicitados del art. 20 de la LCS, al no tener encaje en la estructura de mora
de la aseguradora previsto en el referido art. 20 LCS. No devengando la
cantidad de condena más interés que de mora procesal desde la fecha de la
presente sentencia al no ser cantidad líquida y producirse la liquidación por
la presente sentencia".
4.- El recurso de casación.
Contra dicha resolución
interpusieron los demandantes recurso de casación, por considerar que la
sentencia de la Audiencia se oponía a la doctrina jurisprudencial concerniente
a la imposición de los intereses de mora del art. 20 de la LCS a las
aseguradoras de asistencia sanitaria. La entidad demandada, por el contrario,
se conformó con la sentencia dictada, interesando su confirmación.
SEGUNDO.- Examen del recurso de casación
interpuesto y desestimación de los motivos de inadmisibilidad alegados por la
entidad demandada
El recurso de casación se fundamentó
en un motivo único, al amparo del art. 477.2.3º de la LEC y art. 477.3 de dicho
texto legal, por oposición a la jurisprudencia del Tribunal Supremo, con
infracción del art. 20 de la Ley de Contrato de Seguro, el cual resulta
vulnerado en tanto en cuanto se hace una interpretación incorrecta del mismo,
al no aplicar el interés moratorio solicitado. Se citan las sentencias
438/2009, de 4 de junio; 336/2012, de 24 de mayo; 743/2012, de 4 de diciembre;
206/2016, de 5 de abril y 413/2017, de 8 de febrero, esta última es un mero
error, siendo la correcta la cita de la sentencia 73/2017, de 8 de febrero.
La compañía demandada se opuso la
admisión del recurso de casación, alegando que no concurrían los requisitos
exigidos para su conocimiento por parte de este tribunal. Los óbices de
admisibilidad formulados no pueden ser acogidos.
Es cierto que, de las sentencias
indicadas, únicamente la 438/2009, de 4 de junio, aborda directamente y de
forma favorable a la tesis de los recurrentes, la aplicación de los intereses
del art. 20 de la LCS a las aseguradoras de asistencia sanitaria; mientras que
las otras sentencias se refieren a aspectos distintos relativos a la
responsabilidad civil de dichas aseguradoras por la actividad asistencial
prestada, como la sentencia 336/2012, de 24 de mayo, que así la declara, y las
otras resoluciones de esta sala analizan los presupuestos para apreciar la
concurrencia de causa justificada de la mora de las compañías de seguros, como
es el caso de las sentencias 73/2017, de 8 de febrero, en el supuesto de
demanda por responsabilidad civil de letrado; la 206/2016, de 5 de abril, sobre
responsabilidad civil de médico y su compañía de seguros, o la 743/2012, de 4
de diciembre, sobre responsabilidad de los distintos agentes de la construcción
y sus aseguradoras.
No obstante lo cual, en el recurso
interpuesto, se respetan los hechos probados de la instancia, se alega el
concreto precepto de derecho material o sustantivo que se consideró infringido,
planteándose un problema jurídico que, por su indiscutible interés, fue
abordado por sentencia 64/2018, de 6 de febrero, del Pleno de esta Sala 1ª,
posterior a la interposición del recurso de casación que lleva fecha 23 de
enero de 2018. En el contexto expuesto como señala la sentencia 2/2017, de 17
de enero:
"[...] tampoco deberá ser
inadmitido un recurso que, al margen de elementos formales irrelevantes, o en
todo caso secundarios, plantee con la suficiente claridad un problema jurídico
sustantivo que presente, desde un análisis razonable y objetivo, interés
casacional. Como declara la sentencia de esta Sala núm. 439/2013, de 25 de
junio, puede ser suficiente para pasar el test de admisibilidad y permitir el
examen de fondo de la cuestión, la correcta identificación de determinados
problemas jurídicos, la exposición aun indiciaria de cómo ve la parte
recurrente el interés casacional y una exposición adecuada que deje de
manifiesto la consistencia de las razones de fondo. En tales casos, una
interpretación rigurosa de los requisitos de admisibilidad que impidan el
acceso a los recursos extraordinarios no es adecuada a las exigencias del
derecho de tutela efectiva jurídica de la sentencia".
En el mismo sentido, las sentencias
351/2015, de 15 de junio; 550/2015, de 13 de octubre; 577/2015, de 5 de
noviembre; 188/2016, de 18 de marzo; 331/2016, de 19 de mayo; 667/2016, de 14
de noviembre; 579/2016, de 30 de septiembre; 727/2016, de 19 de diciembre;
2/2017, de 10 de enero; 243/2019, de 24 de abril; 146/2020, de 2 de marzo y
420/2020, de 14 de julio, entre otras.
TERCERO.- Estimación del recurso de
casación
A los efectos resolutorios del
presente proceso, hemos de partir de la base de que no se discute, mediante el
oportuno recurso interpuesto por la parte demandada, la responsabilidad civil
de Asisa, en su condición de entidad de seguros de asistencia médica, lo que es
conforme además con una reiterada jurisprudencia de esta Sala, de la que
constituyen simple botón de muestra las sentencias 642/2001, de 19 de junio;
902/2004, de 4 de octubre; 1108/2004, de 17 de noviembre; 1154/2007, de 8 de
noviembre; 1242/2007, de 4 de diciembre; 438/2009, de 4 de junio; 669/2010, de
4 de noviembre, o 64/2018, de 6 de febrero, entre otras, sin que quepa
extemporáneamente aprovechar el recurso interpuesto por la parte actora para
cuestionar de nuevo dicho pronunciamiento.
Igualmente nos encontramos ante un
seguro de asistencia sanitaria y no de simple reintegro de los gastos
médico-quirúrgicos devengados. No es objeto de controversia el importe de la
indemnización señalada por el daño causado. No ofrece duda tampoco el ejercicio
viable de una acción por culpa extracontractual, sometida al plazo de
prescripción de un año, del mutualista de MUFACE contra las entidades
concertadas, que prestan servicios de asistencia sanitaria a sus afiliados (
STS 546/2015, de 13 de octubre).
El objeto del proceso, tal y como ha
sido delimitado, queda pues exclusivamente circunscrito a determinar si procede
la aplicación de los intereses del art. 20 de la LCS a un seguro de asistencia
sanitaria, como el concertado con la entidad demandada Asisa. La precitada problemática
ya ha sido abordada por parte de este Tribunal, en precedentes resoluciones, de
la que constituye manifestación más próxima la sentencia 556/2019, de 22 de
octubre, en la que razonamos:
"Entrando, por tanto, a conocer
del recurso, debe recordarse que la sentencia del pleno de esta Sala 64/2018,
de 6 de febrero, se pronunció sobre la cuestión planteada el mismo.
Tras un análisis detallado de los
precedentes más significativos (especialmente la sentencia 438/2009, de 4 de
junio, citada por la parte recurrente) el pleno de la sala concluyó que,
tratándose de seguros de asistencia sanitaria (no de reintegro de los gastos
médico-quirúrgicos) y existiendo una condena firme de la aseguradora sanitaria
con base en el art. 1903.4 CC, pero por razón del contrato de seguro y fundada
en el incumplimiento de sus obligaciones contractuales -en tanto que estas
comprendían no solo la obligación de prestar los servicios médicos a sus
afiliados sino también "la obligación de garantizarles una correcta atención"-,
la consecuencia de todo ello y de la producción de un daño resarcible en el
patrimonio del asegurado tras la verificación del siniestro o la
materialización del riesgo debía ser la aplicación del recargo por mora del
art. 20 LCS a los seguros de asistencia sanitaria, porque este precepto
"no piensa únicamente en el incumplimiento de la prestación característica
e inmediata del asegurador, sino que alcanza a todas las prestaciones
convenidas vinculadas al contrato de seguro de asistencia, en virtud del cual
se la condena".
Procede, en consecuencia, estimar el
recurso de casación interpuesto y casar la sentencia de la Audiencia.
CUARTO.- Sentencia de casación
Casada la sentencia recurrida y
asumiendo la instancia, corresponde ahora resolver a este tribunal sobre si
concurre causa de exención de la mora de la compañía demandada en hacerse cargo
del siniestro acaecido, así como abordar, en su caso, el problema de cuál ha de
ser el día inicial para el devengo de los intereses moratorios del art. 20 de
la LCS, ya que ambas cuestiones son planteadas por las partes.
1.- Sobre la causa justificada del art. 20.8 LCS.
Examinada la primera de las causas
obstativas al devengo de dichos intereses debe de ser rechazada. En efecto, es
reiterada jurisprudencia de la sala la que viene proclamando sin fisuras que
dichos intereses ostentan un carácter marcadamente sancionador, imponiéndose
una interpretación restrictiva de las causas justificadas de exoneración del
deber de indemnizar al efecto de impedir que se utilice el proceso como excusa
para dificultar o retrasar el pago a los perjudicados ( sentencias 743/2012, de
4 de diciembre; 206/2016, de 5 de abril; 514/2016, de 21 de julio; 456/2016, de
5 de julio; 36/2017, de 20 de enero; 73/2017, de 8 de febrero; 26/2018, de 18 de
enero; 56/2019, de 25 de enero; 556/2019, de 22 de octubre y 419/2020, de 13 de
julio).
En congruencia con ello, se ha
proclamado que sólo concurre la causa justificada del art. 20.8 de la LCS, en
los específicos supuestos en que se hace necesario acudir al proceso para
resolver una situación de incertidumbre o duda racional en torno al nacimiento
de la obligación de indemnizar; esto es, cuando la resolución judicial deviene
imprescindible para despejar las dudas existentes en torno a la realidad del siniestro
o su cobertura ( sentencias 252/2018, de 10 de octubre; 56/2019, de 25 de
enero, 556/2019, de 22 de octubre; 570/2019, de 4 de noviembre, 47/2020, de 22
de enero y 419/2020, de 13 de julio, entre otras muchas).
Ahora bien, como es natural, la mera
circunstancia de judicializarse la reclamación, ante la negativa de la
aseguradora de hacerse cargo del siniestro, no puede dejar sin efecto la
aplicación del art. 20 de la LCS, pues en tal caso su juego normativo quedaría
desvirtuado y su aplicación subordinada a la oposición de las compañías de
seguro. Es decir, la judicialización, excluyente de la mora, habrá de hallarse
fundada en razones convincentes que avalen la reticencia de la compañía a
liquidar puntualmente el siniestro; dado que no ha de ofrecer duda que acudir
al proceso no permite presumir la racionalidad de la oposición a indemnizar,
puesto que no se da un enlace preciso y directo, conforme a las directrices de
la lógica, entre ambos comportamientos con trascendencia jurídica.
En definitiva, como señala la STS
317/2018, de 30 de mayo, citada por la más reciente 419/2020, de 13 de julio:
"[...] solamente cuando la intervención judicial sea necesaria para fijar
el derecho a la indemnización y razonable la oposición de la compañía, ante la
situación de incertidumbre concurrente, podrá nacer la causa justificada a la
que se refiere el art. 20.8 LCS". De esta manera, se expresan igualmente
las recientes sentencias 56/2019, de 25 de enero; 556/2019, de 22 de octubre y
116/2020, de 19 de febrero.
Pues bien, en este caso, conocido el
error de diagnóstico sufrido en el curso del proceso de asistencia médica
prestada a la demandada, mediante pruebas concluyentes de laboratorio, con el
grave resultado producido, la entidad demandada debió hacerse cargo de la
reclamación efectuada y no adoptar una posición procesal de oposición a la
demanda que, en las circunstancias expuestas, devenía injustificable; máxime,
al ser cuestión pacífica, como antes se indicó, con la oportuna cita
jurisprudencial, la responsabilidad civil que asumen las entidades prestadoras
de los seguros de asistencia médica en casos como el enjuiciado en el litigio.
En el contexto señalado la
judicialización no estaba razonablemente justificada para despejar las dudas
existentes en torno a la realidad del siniestro o su cobertura, sin que la
falta de liquidez de la deuda conforme una causa de tal clase según resulta de
un conocido y reiterado criterio jurisprudencial ( sentencias 317/2018, de 30
de mayo y 47/2020, de 22 de enero).
2.- Día inicial del devengo de
intereses.
La otra cuestión a resolver es la
concerniente al día inicial del devengo de los intereses reclamados. Según el
art. 20. 6.º LCS: "[...] será término inicial del cómputo de dichos
intereses la fecha del siniestro".
No obstante, este tribunal ha
declarado, entre otras, en las sentencias 522/2018, de 24 de septiembre y
556/2019, de 22 de octubre, que esa regla general tiene dos excepciones: la
primera, referida al tomador del seguro, al asegurado o al beneficiario, implica
que si no han cumplido el deber de comunicar el siniestro dentro del plazo
fijado en la póliza o en la ley el término inicial del cómputo será el de la
comunicación ( artículo 20.6.ª II LCS) y no la fecha del siniestro; y la
segunda, referida al tercero perjudicado o sus herederos, determina que
excepcionalmente será término inicial la fecha de dicha reclamación o la del
ejercicio de la acción directa ( art. 20. 6.ª III LCS) cuando el asegurador
pruebe que no tuvo conocimiento del siniestro con anterioridad a la reclamación
o al ejercicio de la acción por el perjudicado o sus herederos.
En este sentido, la STS 556/2019,
consideró que "[...] no se advierten razones para no estar a la regla
general que sitúa el día inicial del devengo en la fecha del siniestro (15 de
julio de 2009), pues la aseguradora fue conocedora del mismo casi al tiempo de
producirse, ya que autorizó el traslado del recién nacido a un hospital público
tras el parte de siniestro elaborado por la clínica y los profesionales de su
cuadro".
Por el contrario, en el caso de la
STS 522/2018, se computaron desde "[...] la reclamación del perjudicado,
21 de diciembre de 2012, fecha de presentación de la demanda, que da origen al
procedimiento que nos ocupa, y en el que la aseguradora, conocedora del
siniestro y de su cobertura por la póliza, no llevó a cabo pago ni consignación
de cantidad alguna".
La STS del Pleno 64/2018, de 6 de
febrero, igualmente fijo el dies a quo a partir de "[...] la formulación
de la demanda el 28 de octubre de 2011, plazo este que tiene en cuenta la
sentencia de instancia para denegar la prescripción de la acción, como así es,
en efecto, por lo que la causa justificada cubre únicamente hasta el momento en
que la aseguradora tuvo conocimiento de los hechos con la demanda, a partir del
cual, y hasta el completo pago de la indemnización, deberán hacerse efectivos,
en aplicación de la regla 6 del artículo 20 de la LCS".
En el presente caso, la aseguradora
no conoció el error médico a la fecha del siniestro, puesto que éste se
manifestó años después, en que, tras la evolución del cuadro clínico de su
asegurada, se constató el error en el análisis de sus muestras biológicas.
Tampoco las diligencias preliminares promovidas el 25 de junio de 2014, se
dirigieron contra ella. La hija de los demandantes falleció el 8 de julio de
2014, siendo ésta la fecha que se tuvo en cuenta a los efectos del cómputo del
plazo de prescripción. No concurre el supuesto de la sentencia 556/2019, en que
la aseguradora fue conocedora del siniestro casi al tiempo de producirse. Por
todo ello, los intereses de demora deberán ser abonados desde la fecha de la
interposición de la demanda que es el momento en que consta que la compañía de
seguros conoció el siniestro con sus circunstancias, careciendo de justificación
su oposición en el proceso.
Dichos intereses se calcularán,
durante los dos primeros años, al tipo legal más un 50% y, a partir de ese
momento, al tipo del 20% si aquel no resulta superior ( sentencias de pleno
251/2007, de 1 de marzo, seguida, entre otras, por las SSTS 632/2011, de 20 de
septiembre; 165/2012, de 12 de marzo; 736/2016, de 21 de diciembre; 222/2017,
de 5 de abril; 562/2018, de 10 de octubre; 140/2020, de 2 de marzo y 419/2020,
de 13 de julio).
QUINTO.- Costas y depósito
La estimación parcial de los
recursos de casación y apelación conduce a que no se haga especial
pronunciamiento sobre las costas procesales ( art. 398 de la LEC).
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