Mercantil. Seguros. Cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de los derechos del asegurado. Riesgo asegurado. Suma asegurada.

Sentencia de la Audiencia Provincial de Bizkaia (s. 3ª) de 29 de junio de 2011. (1.123)

PRIMERO.- Se alza la parte actora contra la Sentencia dictada en la instancia al sostener errónea aplicación del derecho; en su defensa invoca que la naturaleza de la cláusula que la aseguradora aplica para no admitir la reclamación de la actora, es de considerar cláusula limitativa de sus derechos y no delimitadora del riesgo como la Sentencia de instancia considera y razona en tal sentido.

En su entender, partiendo de que la cláusula de exclusión aplicada por la aseguradora es limitativa de sus derechos; la cobertura de la póliza es la obtención de una cantidad diaria en caso de incapacidad temporal; por tanto, las exclusiones deben estar resaltadas y cumplir las exigencias que para su validez tanto la doctrina del Tribunal Supremo predica como las Audiencias; la cláusula que establece las exclusiones no está expresamente aceptada ni se contiene en las condiciones particulares resaltada de forma sobresaliente por lo tanto no puede serle de aplicación; se ha cometido error en la aplicación de la doctrina jurisprudencial establecida en relación al artículo 3 de la L.C.S. y por tanto debe ser revocada la Sentencia y estimar su pretensión íntegramente.

SEGUNDO.- El debate en esta segunda instancia se suscita en torno a mantener la doctrina existente en relación a los presupuestos que las cláusulas de los contratos de seguro deben cumplir; y así, es evidente que según se entiende que la cláusula aplicada por la aseguradora tenga la consideración de cláusula delimitadora del riesgo o limitativa de los derechos de la aseguradora las exigencias para su validez son diferentes; compartimos la doctrina jurisprudencial que la Sentencia expone para sostener que la cláusula nº 2 del condicionado general de la póliza suscrita por la actora es delimitadora del riesgo y ello porque es evidente que concreta, acota y delimita lo que se está asegurando al exponer en que supuestos no habrá lugar a abonar la cantidad diaria por incapacidad temporal; siendo así que debe ser recordado como esta Sala en otros supuestos ha expresado la reciente Sentencia del T.S. de 11 de septiembre de 2006, en que como en la misma expresa el Tribunal establece "... En aras de mantener un criterio uniforme y de procurar el reforzamiento de los principios de seguridad jurídica e igualdad en la aplicación de la Ley"... "la doctrina de aplicación, que tiene como fundamento resolutorio dos aspectos fundamentales: de un lado, la distinción entre las cláusulas delimitadoras del riesgo de aquellas otras que restringen los derechos de los asegurados, y, de otro, la ubicación de las primeras en el contrato"; la cual señala: " Esta Sala, en la jurisprudencia más reciente, que recoge la sentencia de 30 de diciembre de 2005, viene distinguiendo las cláusulas limitativas de los derechos del asegurado -las cuales están sujetas al requisito de la específica aceptación por escrito por parte del asegurado que impone el artículo 3 LCS -, de aquellas otras que tienen por objeto delimitar el riesgo, susceptibles de ser incluidas en las condiciones generales y respecto de las cuales basta con que conste su aceptación por parte de dicho asegurado.

Según la STS de 16 octubre de 2000, "la cláusula limitativa opera para restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido, y la cláusula de exclusión de riesgo es la que especifica qué clase de ellos se ha constituido en objeto del contrato. Esta distinción ha sido aceptada por la jurisprudencia de esta Sala (sentencia de 16 de mayo de 2000 y las que cita)".

Las cláusulas delimitadoras del riesgo son, pues, aquéllas mediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando que riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla. La jurisprudencia mayoritaria declara que son cláusulas delimitativas aquellas que determinan qué riesgo se cubre, en qué cuantía, durante qué plazo y en qué ámbito espacial (SSTS 2 de febrero 2001; 14 mayo 2004; 17 marzo 2006).

Ello permite distinguir lo que es la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada o contratada, de las cláusulas del contrato que limitan los derechos de los asegurados, una vez ya se ha concretado el objeto del seguro, por cuanto nada tienen que ver con estas, sino con las delimitativas, en cuanto pertenecen al ámbito de la autonomía de la voluntad, constituyen la causa del contrato y el régimen de los derechos y obligaciones del asegurador, y no están sujetas a los requisitos impuestos por la Ley a las limitativas, conforme el art. 3, puesto que la exigencia de este precepto no se refiere a una condición general o a sus cláusulas excluyentes de responsabilidad de la aseguradora, sino a aquéllas que son limitativas de los derechos del asegurado (STS 5 de marzo 2003, y las que en ella se citan).

De esa forma, el art. 8 LCS establece como conceptos diferenciados la "naturaleza del riesgo cubierto" (art. 8.3 LCS) y la "suma asegurada o alcance de la cobertura" (arts. 8.5 LCS). La suma asegurada, como límite máximo establecido contractualmente para el contrato de seguro (art. 27), puede ser limitada o ilimitada, cuando así se pacta o se deduce de las prestaciones convenidas, pero debe incluirse necesariamente en la Póliza, como elemento esencial del contrato, en cuanto sirve de base para calcular la prima y de límite contractual a la futura prestación de la aseguradora, según la propia definición del contrato de seguro en el artículo 1 de la Ley, de tal forma que aquellas cláusulas mediante las cuales se establece la cuantía asegurada o alcance de la cobertura no constituyen una limitación de los derechos que la ley o el contrato reconocen al asegurado, sino que delimitan la prestación del asegurador por constituir el objeto del contrato.".

Es así que a tal cláusula contractual habrá de estarse, la que no es sino concreta y práctica plasmación del principio indemnizatorio que específicamente rige con criterio propio (distinto al principio de reparación íntegra aplicable en responsabilidades extracontractuales) en materia de seguros entre aseguradora y asegurado; principio que encuentra su expresión legal en los artículos 26 y última proposición del párrafo primero del artículo 31 de la LCS, preceptos en base a los cuales, el asegurador indemnizará al asegurado el daño efectivamente causado, el cual se cuantificará en base al valor del interés asegurador en el momento inmediatamente anterior a la realización del siniestro y con el límite de la suma asegurada.

[Ver: Consejo General del Poder Judicial. Base de Datos de Jurisprudencia]