Sentencia del Tribunal Supremo (1ª) de 8 de febrero de 2021 (D. Francisco Marín Castán).
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PRIMERO.- El presente litigio versa sobre la
reclamación de un asegurado contra su aseguradora respecto de la cobertura del
riesgo de invalidez por cualquier causa, y la controversia en casación se
centra en la interpretación de la póliza al definir dicho riesgo. En concreto,
el demandante-recurrente viene sosteniendo desde un principio (con base en que
la falta de claridad de la póliza a la hora de definir el riesgo no puede
operar en su contra) que cabe identificar el riesgo de invalidez por cualquier
causa con el diagnóstico de la enfermedad invalidante, lo que en este caso tuvo
lugar cuando el seguro todavía estaba en vigor. Por el contrario, la sentencia
recurrida considera que, tratándose de un seguro de vida con cobertura complementaria
de invalidez, la jurisprudencia aplicable a esta modalidad de seguro determina
que el riesgo asegurado no sea la enfermedad invalidante sino la invalidez
declarada, lo que en este caso también resultaba del tenor de la póliza y
excluía la cobertura porque la resolución del INSS fue posterior a la fecha de
extinción de la póliza por falta de pago de las primas.
Los antecedentes relevantes para la
decisión del recurso son los siguientes:
1. Se han declarado probados o no se discuten estos hechos:
1.1. El 20 de marzo de 2012 D.
Segismundo, trabajador autónomo afiliado al correspondiente régimen especial de
la Seguridad Social (en adelante SS), suscribió con la aseguradora Axa Aurora
Vida S.A. de Seguros y Reaseguros (actualmente Axa Seguros Generales, Sociedad
Anónima de Seguros y Reaseguros, en adelante Axa) una póliza anual renovable,
denominada "Seguro Vida Plena" (bloque doc. 1 de la demanda), que
además del riesgo de fallecimiento por cualquier causa también cubría el de
invalidez por cualquier causa, en ambos casos con una suma asegurada inicial de
100.000 euros (folio 22 de las actuaciones de primera instancia).
Se pactó una prima anual de 1.135,91
euros, que debía pagarse mediante recibos mensuales de 94,66 euros.
1.2. Según las condiciones generales
de la póliza (bloque doc. 6 de la demanda), la cobertura del riesgo de
invalidez se definía en los siguientes términos (folio 75 de las actuaciones de
primera instancia):
"Invalidez por cualquier causa.
"Qué le cubre:
"Es la situación física
irreversible y consolidada del Asegurado provocada por cualquier causa que le
incapacita para mantener cualquier relación laboral o actividad profesional.
"Irreversible y consolidada:
"Es la situación proveniente de
lesiones físicas, psíquicas o fisiológicas cualquiera que sea la causa, siempre
que el diagnóstico de esta situación sea considerado irrecuperable por los
peritos médicos.
"Igualmente, se considerará
Invalidez el dictamen por el Organismo competente de una Incapacidad Permanente
Absoluta".
1.3. En diciembre de 2012 el
asegurado fue dado de baja por incapacidad temporal derivada de enfermedad
común, con un diagnóstico de "depresión mayor con ansiedad y
agorafobia" que no mejoró con el tratamiento prescrito.
En julio de 2013 dicha enfermedad se
consideró por los servicios públicos de salud de la Generalitat de Catalunya
como "consolidada e irreversible para sus actividades habituales"
(bloque doc. 7 de la demanda, folio 97 de las actuaciones de primera
instancia).
1.4. Los recibos correspondientes a
las mensualidades de diciembre de 2013 y febrero de 2014 fueron devueltos por
el banco por falta de saldo en la cuenta del asegurado en la que estaba
domiciliado su pago.
Axa decidió no renovar la póliza y
no pasar al cobro ningún otro recibo.
1.5. Con fecha 10 de julio de 2014
la Dirección Provincial del INSS de Barcelona reconoció al Sr. Segismundo una
incapacidad permanente absoluta (IPA) derivada de enfermedad común (bloques
doc. 3 y 7 de la demanda, folios 47 y 94 de las actuaciones de primera
instancia).
1.6. En octubre de 2014 el asegurado
intentó abonar las primas impagadas (de diciembre de 2013 y febrero de 2014)
mediante giro postal (bloque doc. 5 de la demanda, folio 69 de las actuaciones
de primera instancia), pero la aseguradora no aceptó el pago.
1.7. Por escrito de 30 de octubre de
2014, con fecha de recepción 5 de noviembre de 2014, el asegurado comunicó el
siniestro a la aseguradora (bloque doc. 7, folio 92 de las actuaciones de
primera instancia), que lo rechazó "por encontrarse la póliza cancelada
por impago, con fecha 04/02/2014, fecha anterior a la concesión de la
invalidez" (bloque doc. 8 de la demanda, folio 102 de las actuaciones de
primera instancia).
2. Con fecha 26 de febrero de 2015 el asegurado promovió el
presente litigio contra Axa reclamando el cumplimiento del contrato y, en
consecuencia, que se condenara a la demandada al pago de 100.000 euros más
intereses del art. 20 LCS y costas.
En apoyo de sus pretensiones
alegaba, en síntesis: (i) que según la definición del riesgo de invalidez
contenida en las condiciones generales de la póliza, cuya posible oscuridad no
podía interpretarse en perjuicio del asegurado, debía entenderse como siniestro
la declaración hecha por los servicios médicos de la Seguridad Social en julio
de 2013 apreciando el carácter consolidado e irreversible de las patologías que
sufría el asegurado y que finalmente determinaron que tiempo después se le
reconociera una IPA; (ii) que en julio de 2013 la póliza se encontraba al
corriente de pago y en vigor, pues los impagos fueron posteriores (solo se
dejaron de pagar las primas correspondientes a los meses de diciembre de 2013 y
febrero de 2014); (iii) que en todo caso el impago de esas primas no era
imputable al asegurado; y (iv) que aunque la aseguradora no comunicó al asegurado
que la póliza había quedado suspendida por el impago ni su decisión de no
renovarla, ni tampoco reclamó el pago de las primas adeudadas, rechazó hacerse
cargo del siniestro aduciendo que por tal no debía entenderse la enfermedad
causante de la invalidez sino el reconocimiento de esta por el INSS, lo que
había tenido lugar en julio de 2014, después de que la póliza se hubiera
extinguido.
3. La aseguradora demandada se opuso a la demanda alegando,
en síntesis: (i) que decidió no renovar la póliza para el año 2014 ante el
impago de la prima correspondiente a las mensualidades de diciembre de 2013 y
febrero de 2014; y (ii) que el siniestro, consistente en el reconocimiento de
la invalidez por el INSS, ocurrió en julio de 2014, cuando la póliza ya no estaba
en vigor por haberse extinguido a finales de febrero de ese año.
4. La sentencia de primera instancia estimó íntegramente la
demanda.
En lo que interesa, razonó, en
síntesis: (i) que conforme a la definición contractual del riesgo de invalidez
por cualquier causa, "para que se dé el supuesto asegurado basta con tener
un diagnóstico de la situación de invalidez que describe, y este diagnóstico lo
tiene el actor desde julio de 2013 en que se considera su enfermedad
consolidada e irreversible"; (ii) que el hecho de que
"igualmente" se diera el supuesto asegurado cuando se obtuviera una
declaración administrativa de incapacidad emitida por el organismo competente
no debía interpretarse como que esta fuera en todo caso necesaria; y (iii) que,
en consecuencia, el siniestro se produjo en julio de 2013, fecha en la que la
póliza se encontraba en vigor.
5. La sentencia de segunda instancia, estimando el recurso
de apelación de la aseguradora, revocó la sentencia de primera instancia y
desestimó la demanda, pero sin imponer a ninguna de las partes las costas de
las instancias.
Razona, en síntesis: (i) que la
jurisprudencia ( sentencias de esta sala de 16 de mayo de 1996 y 2 de marzo de
2011, y auto de 8 de abril de 2014, resoluciones todas ellas alegadas por la
apelante) distingue entre el seguro de incapacidad por causa de accidente,
"donde la fecha a tener en cuenta es la de producción del mismo
accidente-siniestro", y el seguro de vida con garantía complementaria de
enfermedad o invalidez, en que "la fecha es la de la declaración de la
enfermedad o invalidez y no la de la enfermedad que la originó"; (ii) que
la aplicación de esta jurisprudencia al caso determina que haya de estarse a la
fecha de la declaración de la IPA por el INSS (julio de 2014); (iii) que no es
óbice a esta interpretación la definición del riesgo de invalidez en la póliza,
pues contrariamente a la interpretación defendida por el demandante y acogida
por la sentencia apelada, no se contemplan dos supuestos distintos (uno
referido al momento en que se constata la existencia de una enfermedad
invalidante consolidada e irreversible, y el otro referido al momento en que se
declara la invalidez por el organismo administrativo correspondiente),
"sino que lo único que hace la póliza es aclarar que cuando el organismo
competente declara una situación que denomina "incapacidad permanente absoluta",
dicho término es lo mismo que la invalidez que ha descrito en el párrafo
anterior y que constituye el riesgo asegurado"; (iv) que esta
interpretación la corrobora el hecho de que en la propia descripción del riesgo
la póliza se refiera a que "la situación descrita como irrecuperable debe
ser diagnosticada por peritos médicos, circunstancia que sin embargo no es
exigible cuando la invalidez deriva de la resolución del organismo competente,
pues se entiende que en tal caso ya ha habido dicho diagnóstico médico en el
procedimiento administrativo correspondiente"; y (v) que, en definitiva,
la sentencia apelada confunde hecho generador del riesgo y riesgo asegurado,
que en este caso era el riesgo de invalidez y no la enfermedad que la causase,
por lo que el siniestro se produjo "una vez que la póliza ya no estaba en
vigor, hecho no discutido en la instancia, como consecuencia del impago de
primas del asegurado".
6. El demandante interpuso contra dicha sentencia recurso
de casación por interés casacional en su modalidad de oposición a la doctrina
jurisprudencial de esta sala, interesando la estimación de la demanda.
7. En su oposición al recurso la aseguradora recurrida ha
solicitado su desestimación, con imposición de las costas al recurrente.
SEGUNDO.- El recurso se compone de un solo
motivo, fundado en infracción del art. 1288 CC y de la jurisprudencia sobre el
alcance de los principios interpretatio contra estipulatorem (o contra
proferentem) que recoge el art. 1288 CC, e in dubio pro asegurado,
según la cual "la interpretación de cláusulas oscuras o que admitan varias
interpretaciones deberá realizarse en el sentido más favorable para el
asegurado".
En su desarrollo argumental se
alega, en síntesis: (i) que dichos principios, a los que se refieren los arts.
1288 CC y 10.2 LDCU 2007 (en puridad, 1984), forman parte de las reglas de
interpretación de los contratos, en particular del contrato de seguro, e
impiden que las dudas derivadas de la oscuridad de una cláusula contractual
puedan interpretarse en perjuicio del asegurado, debiendo prevalecer la
interpretación que le sea más favorable; (ii) que en este caso, con arreglo a
la oscura definición contractual del riesgo de invalidez, derivada en
particular de la inclusión del término "igualmente" en la cláusula en
cuestión, equivalente a "también", el asegurado -como cualquier
ciudadano medio que la leyera- podía identificar el siniestro objeto de
cobertura tanto con "una situación de salud (física) irreversible y
consolidada, sea cual fuere la causa, que le incapacite para mantener cualquier
relación laboral o actividad profesional, siempre que el diagnóstico de esta
situación la considere irrecuperable", como con la resolución del
organismo competente declarando la IPA; (iii) que por lo tanto, según el contrato,
el siniestro podía tener lugar en dos momentos distintos: la fecha del
diagnóstico médico declarando la enfermedad incapacitante como consolidada e
irreversible o la fecha de la resolución del INSS reconociendo la invalidez;
(iv) que estas dudas, causantes de que las sentencias de primera y segunda
instancia hayan llegado a conclusiones distintas y de que no se impusieran al
demandante las costas de la primera instancia pese a desestimarse íntegramente
su demanda, no pueden despejarse acogiendo una interpretación contraria a los
intereses del asegurado -como hace la sentencia recurrida-, sino que, por el
contrario, deben salvarse optando por una interpretación favorable al mismo;
(v) que la interpretación por la que opta la sentencia recurrida -sin tan
siquiera declarar ilógica o arbitraria la de la sentencia apelada- toma en
consideración una jurisprudencia (contenida en las sentencias de esta sala de
16 de mayo de 1996 y 2 de marzo de 2011, y en el auto de 8 de abril de 2014) no
aplicable, pues se refiere a casos en los que, a diferencia de este, no se
planteó controversia sobre la interpretación de la póliza; y (vi) que, en
consecuencia, la interpretación del contrato por la sentencia recurrida es
revisable en casación por "viciada", ilógica, arbitraria e
incompatible con las reglas de la sana crítica", y la aplicación al caso
del principio in dubio pro asegurado debe conducir a estimar la demanda,
dado que fue el asegurador, al redactar de forma tan confusa la cláusula en
cuestión definitoria del riesgo de invalidez, quien contribuyó a que el
asegurado pudiera entender que el riesgo de invalidez cubierto por el seguro
era tanto el uno como el otro.
La aseguradora recurrida se ha
opuesto al recurso alegando, en síntesis: (i) que la interpretación realizada
por la sentencia recurrida es conforme con la jurisprudencia de que, en este
tipo de pólizas de seguro de vida con garantía complementaria de incapacidad o
invalidez, el siniestro viene determinado por la declaración administrativa de
dicha situación y no por el acaecimiento de la enfermedad que la origina; (ii)
que el siniestro no podía identificarse con el mero diagnóstico de la
enfermedad invalidante porque, como razona la sentencia recurrida, según el
tenor de la cláusula en cuestión era preciso que fueran "peritos
médicos" quienes diagnosticaran la situación como irrecuperable; y (iii)
que tanto la interpretación literal como la teleológica de la póliza avalan la
realizada por la sentencia recurrida, pues según la pág. 14 del documento de
condiciones generales, cuando el asegurado estuviera afiliado a la SS -como era
el caso-, para poder reclamar la indemnización por invalidez era necesario que
aportase el dictamen propuesta y la resolución del INSS.
TERCERO.- El recurso debe ser estimado por
las siguientes razones:
1.ª) La sentencia de esta sala
449/2013, de 10 de julio, que el tribunal sentenciador toma como referencia,
versa en realidad sobre un caso de nulidad del seguro por haber ocurrido ya el
siniestro en la fecha de suscripción de la póliza.
2.ª) En cambio, la sentencia
100/2011, de 2 de marzo, y el auto de 8 de abril de 2014 (recurso n.º
1538/2013), que también cita la sentencia recurrida como resoluciones invocadas
por la aseguradora demandada, entonces apelante, se cuidan de advertir que la
exigencia de declaración administrativa de invalidez, como regla general para
considerar realizado el riesgo asegurado, puede tener excepciones derivadas de
las cláusulas de la propia póliza, cuya interpretación en esos casos no fue
planteada en casación.
Por su parte la sentencia 372/1996,
de 16 de mayo, citada por la de 2011, trata de un caso de sucesión de pólizas
colectivas, y razona que cuando se extinguió una de ellas no se sabía si las
enfermedades comunes iban a desembocar en invalidez, de modo que no cabe
identificar esta con "la iniciación de la enfermedad".
3.ª) En el presente recurso el
asegurado demandante sí ha planteado correctamente, citando como infringido el
art. 1288 CC y la jurisprudencia que lo interpreta, especialmente en materia de
contrato de seguro, y analizando el verdadero sentido de las sentencias
invocadas por la aseguradora demandada en su recurso de apelación, que una
interpretación de la definición de invalidez en la póliza que suscribió con la
aseguradora demandada lleva a concluir que no era imprescindible la declaración
administrativa de invalidez para que se entendiera producido el siniestro, ya
que bastaba con el diagnóstico de su enfermedad como irreversible.
4.ª) Pues bien, con arreglo a la
doctrina jurisprudencial de esta sala sobre el art. 1288 CC, y más aún en su
aplicación al contrato de seguro (p.ej. sentencias 152/2019, de 13 de marzo,
158/2011, de 23 de marzo, y 347/2009, de 18 de mayo), tiene razón el asegurado
recurrente, porque la póliza define como "irreversible y consolidada"
no solo la "incapacidad Permanente Absoluta" determinada "por el
Organismo competente", sino también, en el párrafo anterior, "la
situación proveniente de lesiones físicas, psíquicas o fisiológicas cualquiera
que sea la causa, siempre que el diagnóstico de esta situación sea considerado
irrecuperable por los peritos médicos", diagnóstico que según el informe
del Institut Català de la Salut de fecha 3 de octubre de 2014 se emitió,
calificando la situación de "consolidada i irreversible", en julio de
2013, esto es, antes del primer impago de uno de los dos recibos, que no se
produjo hasta el mes de diciembre de ese mismo año 2013.
5.ª) En definitiva, la circunstancia
de que el último párrafo de la definición de invalidez en la póliza considerase
"igualmente" como invalidez "el dictamen por el Organismo
competente de una incapacidad Permanente Absoluta" no puede interpretarse
en contra del asegurado como si el párrafo anterior fuera irrelevante sino, muy
al contrario y conforme a la jurisprudencia de esta sala sobre el art. 1288 CC,
como alternativa de la cobertura ya establecida en el párrafo anterior y
fundada no en el dictamen del Organismo competente sino en el diagnóstico de la
enfermedad como "irrecuperable".
CUARTO.- La estimación del recurso comporta
la casación total de la sentencia recurrida para, en su lugar, confirmar
íntegramente la de primera instancia, incluidos sus pronunciamientos sobre
intereses del art. 20 LCS y costas, impugnados en su día en apelación por la
aseguradora demandada, porque la oscuridad del contrato imputable a la propia
aseguradora no puede considerarse causa justificada para no pagar al asegurado
ni creadora de dudas de derecho que exceptúen la aplicación del principio
general del vencimiento establecido en el art. 394.1 LEC.
QUINTO.- Conforme al art. 398.2 LEC no
procede imponer a ninguna de las partes las costas del recurso de casación, y
conforme al apdo. 1 de ese mismo artículo en relación con el art. 394.1 de la
misma ley, procede imponer a la aseguradora demandada las costas de la segunda
instancia, ya que su recurso de apelación tenía que haber sido totalmente
desestimado.
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