Contrato de seguro de vida y de incapacidad absoluta y permanente. Las exigencias de claridad y precisión en la redacción de las condiciones generales de la contratación y la regla de la interpretación contra proferentem (contra el proponente). Las contradicciones y correlativas dudas existentes sobre el alcance e interpretación de las condiciones generales de la póliza pesan contra la compañía aseguradora, en tanto en cuanto las predispuso e impuso en sus relaciones contractuales con terceros. Definición contractual del riesgo asegurado. El riesgo de invalidez absoluta y permanente, tal y como fue configurado en el boletín de adhesión abarca la incapacidad para todo trabajo (cualquier trabajo), no únicamente para el que se venga desempeñando habitualmente por el asegurado. Distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas.

Sentencia del Tribunal Supremo de 7 de mayo de 2026 (Sentencia: 717/2026, Recurso: 9541/2021, Ponente: JOSE LUIS SEOANE SPIEGELBERG).

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PRIMERO.- Antecedentes relevantes

1.º-El demandante D. Jesús María suscribió, con fecha 3 de septiembre de 2009, una póliza de seguro de vida con la entidad demandada Ibercaja Vida, por un periodo de vigencia mensual renovable, que comprendía las coberturas siguientes:

Fallecimiento por cualquier causa: 60.000 euros.

Fallecimiento por accidente: 120.000 euros.

Fallecimiento por accidente de circulación: 180.000 euros.

Invalidez absoluta y permanente: 60.000 euros.

Excluido accidente ocurrido fuera de países de OCDE.

En el propio boletín de adhesión, aportado al proceso por el demandante, figura la definición de invalidez absoluta y permanente en los términos siguientes:

«Situación física de carácter irreversible, cuyo origen no es imputable a la voluntad del Asegurado, y que impide a este el desarrollo de modo permanente de cualquier relación laboral o actividad profesional».

2.º-El demandante mediante resolución del Instituto Nacional de la Seguridad Social de fecha 18 de junio de 2015 fue declarado afecto a una incapacidad permanente total para su profesión habitual de vendedor en quioscos, derivada de enfermedad común, como consecuencia de un proceso psicopatológico en evolución y tratamiento previéndose posible recuperación a medio o largo plazo que permita reincorporación laboral, con indicación que esta calificación podrá ser revisada por agravación o mejoría a partir del 1 de julio de 2017.

3.º-Comunicado el siniestro a la compañía aseguradora negó la cobertura por entender que la incapacidad permanente total no se encontraba dentro de las coberturas garantizadas en la póliza.

4.º-Al no ser atendida su pretensión resarcitoria, el asegurado interpuso demanda contra la compañía de seguros en la que interesó se le condenase a abonarle la cantidad de 60.000 euros, más los intereses establecidos en el artículo 1108 del CC desde la interpelación judicial.

El demandante sostuvo, en su escrito de demanda, que la cuestión controvertida en el procedimiento no es otra que determinar si el riesgo asegurado, esto es, la invalidez absoluta y permanente, alcanza la incapacidad permanente total para su profesión habitual, que le fue reconocida al demandante por la Seguridad Social.

Para defender su posición, citó la normativa constituida por la Ley General de la Seguridad Social, RDL 8/2015, que, en su artículo 194.1, señala que la invalidez permanente, cualquiera que sea su causa determinante, se clasificará con arreglo a los siguientes grados: incapacidad permanente parcial para la profesión habitual, incapacidad permanente total para la profesión habitual, incapacidad permanente absoluta para todo trabajo y gran invalidez.

Por lo tanto, la incapacidad permanente total para la profesión habitual estaría dentro de la cobertura de la póliza, realizando una interpretación gramatical de la expresión invalidez absoluta y permanente, que comprende todas las incapacidades que sean permanentes, como resulta de la conjunción «y» empleada en el texto del boletín adhesión al describir el riesgo asegurado; por otra parte, si atendemos a la definición que obra en dicho documento, en su apartado consideraciones previas, se define la invalidez absoluta y permanente como: «situación física de carácter irreversible, cuyo origen no es imputable a la voluntad del Asegurado, y que impide a este el desarrollo de modo permanente de cualquier relación laboral o actividad profesional», esta descripción redactada unilateralmente por la compañía de seguros mediante el empleo del adjetivo «cualquier» establece dos posibilidades de incapacidad: la absoluta, que es aquella que impide el desarrollo de cualquier relación laboral, y la permanente total, que es aquella que impide el desarrollo de una actividad profesional.

En definitiva, la incapacidad permanente total para la profesión habitual se encuentra cubierta por el contrato suscrito por el demandante, por lo que una interpretación literal, lógica y sistemática de lo establecido en el contrato de seguro conduce a tal conclusión.

En cualquier caso, nos hallaríamos ante una cláusula oscura a la que es de aplicación el artículo 1288 del CC, que consagra la interpretación contra proferentem,según la cual la interpretación del contrato no puede favorecer a la parte que hubiera originado la oscuridad.

En su contestación a la demanda, la compañía de seguros rechazó que se pueda atribuir a las condiciones particulares y generales del seguro la calificación de «oscuras», «imprecisas» o que adolezcan «de falta de claridad», por lo que solicitó la desestimación de la demanda, insistiendo en que la incapacidad permanente total, que sufre el Sr. Jesús María, no está amparada por la póliza litigiosa, que únicamente da cobertura a la invalidez absoluta y permanente.

5.º-Seguido el procedimiento, ante el Juzgado de Primera Instancia número dos de Ocaña, concluyó con una sentencia estimatoria de la demanda por entender que la cláusula que define el riesgo objeto de cobertura es oscura, toda vez que utiliza el término gramatical «cualquier», que puede inducir a error, al comprender la incapacidad afectante a la actividad profesional del asegurado, y además se incrementa por no utilizar los términos de la legislación de la seguridad social, lo que genera una situación de oscuridad que podría haberse solventado mediante la utilización de la expresión para toda profesión y oficio; por otra parte, nos hallaríamos ante una cláusula sorpresiva y como tal limitativa de la cobertura, que debería cumplir las garantías del artículo 3 de la Ley de Contrato de Seguro.

6.º-Contra dicha sentencia se interpuso recurso de apelación por la entidad demandada. Su conocimiento correspondió a la Sección Segunda de la Audiencia Provincial de Toledo, que dictó sentencia confirmatoria de la pronunciada por el juzgado.

La audiencia consideró, en síntesis, que, en virtud de lo dispuesto en el art. 3 de la Ley de Contrato de Seguro (en adelante LCS), las compañías tienen la obligación de redactar las condiciones contractuales impuestas con «claridad y precisión», a los efectos de que los asegurados puedan conocer las coberturas garantizadas por la póliza, de manera que se destacarán de modo especial las limitativas de los derechos de los asegurados, que «deberán ser específicamente aceptadas por escrito», y que es de aplicación a dichas cláusulas de adhesión los preceptos relativos a la interpretación de los contratos, y, en particular, la regla de que las cláusulas oscuras no deben favorecer a la parte que hubiese ocasionado la oscuridad según dispone el art. 1288 del Código Civil (SSTS 31 de marzo de 1973, 3 de febrero de 1989 y 4 de julio de 1997).

La audiencia considera que el contrato incluye de forma sintética como garantía asegurada la invalidez absoluta y permanente, descripción que deja mucho que desear a la hora de interpretar el verdadero alcance de la cobertura, no define previamente la distinción entre incapacidad permanente parcial, total, absoluta y gran invalidez, tratándose de una descripción imprecisa y carente de las mínimas garantías de transparencia y claridad en su redacción, por lo que no pudo ser previamente conocida y aceptada por escrito por el tomador del seguro.

7.º-Contra dicha resolución la compañía aseguradora formuló recurso de casación.

SEGUNDO.- Examen de los dos primeros motivos del recurso de casación

El primer motivo del recurso de casación se fundamenta en la infracción de lo dispuesto en el art. 1 de la LCS, en tanto en cuanto dispone que el contrato de seguro es aquel por el cual el asegurador se obliga, mediante el cobro de una prima y para el caso de que se produzca el evento cuyo riesgo es objeto de cobertura a indemnizar, dentro de los límites pactados, el daño producido al asegurado o a satisfacer un capital, una renta u otras prestaciones convenidas.

El recurso se basa en la vigencia del principio de tipicidad del riesgo asegurado, al que se refiere la STS 425/1999, de 14 de mayo, conforme al cual la compañía no está obligada a resarcir un siniestro que no haya sido objeto de la correspondiente cobertura en la póliza, desviándose de los términos del contrato suscrito, que solo garantiza el riesgo de la incapacidad permanente absoluta. En definitiva, el significado de incapacidad total para la profesión habitual es claro con respecto al concepto de incapacidad absoluta y permanente para todo trabajo o actividad laboral, siendo la primera incapacidad la que se le reconoce al demandante, por lo que carece del derecho a la cantidad que reclama en el suplico del escrito rector de este proceso.

En el motivo segundo se consideran infringidos los arts. 1091 y 1281 del CC. A través de la invocación de los mentados preceptos, se razona que los términos del contrato son claros, y de su literalidad resulta que lo asegurado es la invalidez permanente absoluta, y el demandante se encuentra afecto a una incapacidad permanente total para su profesión habitual. Además, se define en el boletín de adhesión lo que se entiende por aquella, es decir: «situación física de carácter irreversible, cuyo origen no es imputable a la voluntad del Asegurado, y que impide a este el desarrollo de modo permanente de cualquier relación laboral o actividad profesional», mientras que la incapacidad sufrida por el demandante es únicamente para su trabajo habitual de vendedor de quioscos, sin que concurran pues las circunstancias para calificar la cláusula definitoria del riesgo como oscura, y cita, al respecto, la STS 473/2012, de 9 de julio.

Como afirma la compañía aseguradora, en su escrito de interposición del recurso de casación, «realmente el hecho discutido se basa en la falta de cobertura del siniestro por no hallarse contemplado entre las coberturas pactadas en las condiciones particulares del contrato», lo que exige analizar los términos definitorios del riesgo garantizado, por lo que la íntima conexión existente entre los dos primeros motivos del recurso de casación determina y posibilita su tratamiento conjunto, a los efectos de dirimir si el siniestro litigioso se encuentra amparado por la póliza.

TERCERO.- Las exigencias de claridad y precisión en la redacción de las condiciones generales de la contratación y la regla de la interpretación contra proferentem (contra el proponente)

Las condiciones generales de los contratos de seguro son redactadas por parte de las grandes compañías sin que los asegurados intervengan o negocien individualmente su contenido, de manera que las facultades contractuales de estos últimos se limitan a adherirse o no en bloque a las estipulaciones impuestas o predispuestas por las aseguradoras. Esta limitación al principio de la libre autonomía de la voluntad, reconocido en el art. 1255 CC, viene acompañada, como es natural, de la exigencia normativa de que la redacción de tales condiciones generales y particulares se lleve a efecto de «forma clara y precisa» (art. 3 LCS), «describiendo, de forma clara y comprensible, las garantías y coberturas otorgadas en el contrato, así como respecto a cada una de ellas, las exclusiones y limitaciones que les afecten destacadas tipográficamente» (art. 8 LCS). Es más, se requiere que las condiciones limitativas se destaquen de modo especial y que, además, sean específicamente aceptadas por escrito (art. 3 LCS), lo que constituye una exigencia acumulativa. Todo ello, con la loable finalidad de que el asegurado tome perfecta constancia de los términos de la cobertura suscrita, y no sea sorprendido por cláusulas que nieguen la prestación de la compañía sin plena constancia de su existencia y juego contractual por el asegurado, que se limita a adherirse a ellas.

El sentido expuesto, nos expresamos en la STS 602/2025, de 21 de abril, del pleno de la Sala, según la cual:

«La concertación de los contratos de seguro es prototípica de las contrataciones en masa mediante la utilización de la técnica de adhesión a unas condiciones generales de contratación impuestas y predispuestas por las compañías de seguro. La celeridad exigible, en este concreto sector del tráfico jurídico, en función de las perentorias necesidades de aseguramiento, explica la utilización de dicha técnica contractual, si bien con el peaje de la limitación que implica al principio de la libre autonomía de la voluntad proclamado por el art. 1255 del CC, que queda de esta forma constreñido a la aceptación o rechazo en bloque del clausulado contractual predeterminado por las compañías aseguradoras, sin posibilidad por parte de los tomadores de participar en la configuración jurídica de las pólizas.

»Este escenario disímil, generador de una indiscutible asimetría convencional, exige establecer mecanismos tuitivos encaminados a garantizar el justo equilibrio de los derechos y obligaciones de las partes contratantes.

»En consecuencia, bajo las connotaciones expuestas, constituye una elemental exigencia en la concertación de contratos de esta naturaleza que los asegurados tomen constancia real y efectiva de cuáles son los riesgos objeto de cobertura y en qué concretos términos son cubiertos, y, de esta manera, que no queden indefinidos en el limbo de la incertidumbre (oscuridad o ambigüedad de las cláusulas), o desconocidas para el tomador del seguro, de manera que se vea negativamente sorprendido cuando pretenda exigir la indemnización pactada por mor de una cláusula que le impide, cercena o limita el acceso a la cobertura del siniestro.

»Una exigencia tan elemental requiere no solo un comportamiento leal por parte de las compañías en la redacción clara y precisa de sus condiciones contractuales particulares y generales, sino también que las calificables como limitativas gocen de la garantía adicional de hallarse debidamente destacadas en las pólizas, así como específicamente amparadas por las firmas de los tomadores, como manifestación de su conocimiento y aceptación».

La protección del asegurado se complementa con la norma que consagra la regla de la interpretación contra proferentem(contra el proponente), que contempla el art. 1288 del CC, según la cual «la interpretación de las cláusulas oscuras de un contrato no deberá favorecer a la parte que hubiese ocasionado la oscuridad», precepto aplicable a los contratos de seguro en los que alcanza pleno significado y razón de ser.

De esta manera, hemos establecido, por ejemplo, en la STS 599/2023, de 24 de abril, cuya doctrina reproduce la STS 1349/2025, de 30 de septiembre, que:

«Como señalan las sentencias de esta sala 419/2020, de 13 de julio y 626/2020, de 25 de noviembre:

»"Es reiterada jurisprudencia la que sostiene que las contradicciones y correlativas dudas existentes sobre el alcance e interpretación de las condiciones generales de la póliza pesan contra la compañía aseguradora, en tanto en cuanto las predispuso e impuso en sus relaciones contractuales con terceros.

»Pueden consultarse al respecto, entre otras, la STS 498/2016, de 19 de julio, cuando señala que toda la normativa de seguros está enfocada a la protección del asegurado, resolviéndose a su favor las dudas interpretativas derivadas de la redacción del contrato o de sus cláusulas oscuras o confusas. O más recientemente, la STS 31/2020, de 21 de enero, cuando establece que:

»'[...] la técnica de las condiciones generales impuestas y predispuestas por las compañías determinan la vigencia de la interpretación contra proferentem (contra el proponente), conforme a la cual «la interpretación de las cláusulas oscuras de un contrato no deberá favorecer a la parte que hubiese ocasionado la oscuridad» (SSTS 248/2009, de 2 de abril; 601/2010, de 1 de octubre; 71/2019, de 5 de febrero y 373/2019, de 27 de junio, entre otras)'"».

CUARTO.- La decisión de los dos primeros motivos del recurso de casación

Pues bien, bajo los condicionantes expuestos hemos de resolver la cuestión controvertida objeto del proceso, en tanto que el demandante sostiene que, de la descripción del riesgo asegurado en el boletín de adhesión, resulta que se garantizó la «invalidez absoluta y permanente».

Razona la parte demandante y comparten las sentencias de ambas instancias que los términos contractuales impuestos y predispuestos por la compañía no delimitan de forma clara, precisa y comprensible el riesgo suscrito, toda vez que el demandante adolece de una incapacidad, que es permanente, y absoluta para su trabajo, y no se emplea la expresión normativa incapacidad permanente absoluta, propia de la legislación de la seguridad social, sino absoluta y permanente, unidas por una conjunción copulativa, además no se dice que lo sea para toda clase de trabajo, sino para cualquier trabajo, por lo que comprendería el que venía desempeñando el demandante, de manera tal que la incapacidad que padece estaría cubierta por la póliza.

En definitiva, hemos de determinar si las precitadas cláusulas contractuales permiten al asegurado comprender cuáles eran los términos del riesgo asumido por la compañía aseguradora, sin que se le suscitase al respecto dudas razonables.

El Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, norma en su art. 194.1 que la incapacidad permanente, cualquiera que sea su causa determinante, se clasificará, en función del porcentaje de reducción de la capacidad de trabajo del interesado, valorado de acuerdo con la lista de enfermedades que se apruebe reglamentariamente en los siguientes grados: a) Incapacidad permanente parcial; b) Incapacidad permanente total; c) Incapacidad permanente absoluta, y d) Gran incapacidad.

Por su parte, el art. 12 de la Orden de 15 de abril de 1969, por la que se establecen normas para la aplicación y desarrollo de las prestaciones por invalidez en el Régimen General de la Seguridad Social, norma que:

«2. Se entenderá por incapacidad permanente total para la profesión habitual la que inhabilite al trabajador para la realización de todas o de las fundamentales tareas de dicha profesión, aunque pueda dedicarse a otra distinta.

»3. Se entenderá por incapacidad permanente absoluta para todo trabajo la que inhabilite por completo al trabajador para toda profesión u oficio».

Es cierto, y así hemos de indicarlo, que estas categorías de incapacidad descritas en la legislación tuitiva de la Seguridad Social no limitan ni condicionan los riesgos objeto de cobertura por las compañías aseguradoras, que pueden delimitarlos y asumirlos de la forma que configuren en las condiciones particulares y generales de sus pólizas; ahora bien, siempre que sean claras, precisas y comprensibles, de manera que el asegurado tenga constancia de los términos en que se asumen los siniestros asegurados.

Buena muestra de ello, es que en el boletín de adhesión no se emplea la expresión incapacidad permanente absoluta, ni la de incapacidad permanente total, sino invalidez absoluta y permanente. No se discute que el demandante padece una invalidez que es permanente, pero se dice que no es absoluta, sino total. En función de que no se delimita el riesgo por la aseguradora mediante la remisión a la legislación de la seguridad social, ni la condiciona a la declaración por parte del INSS, debemos analizar si los órganos de instancia, en su función interpretativa, alcanzaron una conclusión que no sea asumible, lo que es indiscutible es que, de manera permanente, el actor no puede desempeñar la actividad a la que se venía dedicando.

Si acudimos ahora a la definición dada por el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, del adjetivo total resulta que significa: «general, universal y que lo comprende todo en su especie», y son sinónimos: «general, global, universal, todo, completo, absoluto, entero, íntegro, pleno, cabal, cumplido»; es decir, se identifica total con absoluto. De la misma manera, si acudimos ahora, empleando la misma fuente, a los sinónimos del adjetivo absoluto/a figuran como tales: completo, total, pleno, categórico, terminante, tajante, incondicional, universal. De nuevo, como es lógico, se identifica absoluto con total.

Se utiliza además la conjunción copulativa «y», que une dos adjetivos: por un lado, «permanente», en el sentido de constante, continuo, duradero, estable, y por otro «absoluta», en los términos antes reseñados. La descripción del riesgo, en el boletín de adhesión, no se configura como una entidad única de significado jurídico «incapacidad permanente absoluta», sino como «invalidez absoluta y permanente».

Por todo ello, debemos acudir a la definición dada al riesgo asegurado en el boletín de adhesión y, en este caso, resulta que se reputa como tal, como ya hemos reseñado en varias ocasiones, la «situación física de carácter irreversible, cuyo origen no es imputable a la voluntad del Asegurado, y que impide a este el desarrollo de modo permanente de cualquier relación laboral o actividad profesional». Es cierto, que no emplea la expresión para toda relación laboral o actividad profesional, sino cualquier relación laboral o actividad profesional; es decir, se utiliza la forma apocopada del adjetivo indefinido cualquiera.

Pues bien, en relación con este término, es sobre el que discuten las partes litigantes; así, mientras que la compañía de seguros considera que el adjetivo «cualquier» comprende todas las relaciones laborales o actividades profesionales, el demandante señala que bastaría con una sola de ellas, y que, en todo caso, las dudas existentes no pueden perjudicarle.

Ahora bien, siguiendo un criterio interpretativo literal, que tiene carácter preponderante frente a los otros criterios interpretativos, que son de aplicación subsidiaria (STS 473/2012, de 9 de julio y las citadas en ella), en el presente caso, el adjetivo indefinido «cualquier» significa incapacidad para toda relación laboral o actividad profesional; situación en la que obviamente no se halla el asegurado, que se encuentra imposibilitado para desempeñar su actividad laboral habitual como vendedor de quioscos, no cualquier otra, tal y como fue declarado por la Seguridad Social, y no se discute en el proceso.

En efecto, si acudimos a la expresión contractual empleada (criterio literal) «cualquier relación laboral o actividad profesional», el adjetivo indefinido «cualquier» se encuentra, en este caso, antepuesto a sustantivos contables, entendiendo por tales los que se pueden computar o enumerar, como son los vocablos «relación», «actividad» y «profesional».

Pues bien, bajo tal forma, su significado gramatical, según el Diccionario de la Rae: «Expresa la totalidad del conjunto denotado por el nombre al que modifica. U. antepuesto a sustantivos contables en contextos genéricos». Y pone el ejemplo de «Se encargan de cualquier situación».

Por otra parte, en la STS 252/2026, de 17 de febrero, hemos señalado que:

«Sobre la interpretación de las cláusulas de los contratos de seguro, la STS de 21/03/2011, con cita de otras, declara que "... los artículos 1281 a 1289 del Código Civil contienen un conjunto de normas con rango distinto de aplicación -un cuerpo subordinado y complementario entre sí, en términos de la sentencia de 2 de septiembre de 1996-, en el que la primera regla a aplicar es la del párrafo primero del artículo 1281, de tal manera que, si la claridad de los términos de un contrato no dejan duda sobre la intención de las partes, no entran en juego las contenidas en los artículos siguientes, que vienen a funcionar con carácter subsidiario respecto de la que, en tal caso, llama a la interpretación literal ... Que, en particular, el artículo 1.282 del Código Civil sólo es aplicable cuando los términos del contrato no permitan conocer la verdadera intención de los contratantes ... que a los contratos de seguro es aplicable el canon hermenéutico "contra proferentem ", que recoge el artículo 1288 Código Civil, en los supuestos de falta de claridad. Con dicha técnica se trata de evitar abusos derivados de la confusa redacción de las cláusulas del contrato - sentencia 711/2008, de 22 de julio".

»La STS de 19/07/2016 añade que "... El artículo 1288 CC establece un canon hermenéutico "contra proferentem" como sanción por falta de claridad para proteger al contratante más débil (SSTS de 21 de abril de 1998, 10 de enero de 2006 y 5 de marzo de 2007), ordenando que «en caso de duda sobre el sentido de una cláusula prevalecerá la interpretación más favorable para el consumidor». Pero esta regla de interpretación sólo entra en juego cuando exista una cláusula oscura o sea oscuro todo el contrato, pues, ante esa falta de claridad y de transparencia, con la consiguiente imposibilidad de conocer la voluntad común, se ha de proteger al contratante que no causó la confusión».

Por todo lo cual, hemos de concluir que el riesgo de invalidez absoluta y permanente, tal y como fue configurado en el boletín de adhesión, aportado por el demandante abarca la incapacidad para todo trabajo (cualquier trabajo), no únicamente para el que se venga desempeñando habitualmente por el asegurado, lo que desde luego no dice la definición contractual del riesgo suscrito.

Recientemente, nos hemos pronunciado con respecto a un caso similar al presente en la STS 252/2026, de 17 de febrero, en un caso similar en atención de las circunstancias concurrentes.

«[ll]egando con ello a la conclusión, no ilógica ni arbitraria, de que la acepción de "cualquier" más coherente con la definición del riesgo asegurado era la que expresaba "la totalidad del conjunto", en línea con la expresión "para todo trabajo" usada en el art. 2, pues lo que se quería decir con todo ello era que solo se cubría el riesgo de invalidez cuando esta fuera absoluta y permanente e impidiera al invalido la realización o el desempeño de cualquier/todo tipo de trabajo/actividad laboral. Interpretación que excluye de cobertura la situación de invalidez permanente en grado total para la profesión habitual, en la medida que esta solo priva a la afectada de la posibilidad de desempeñar su trabajo de limpiadora».

QUINTO.- Motivo tercero del recurso de casación

Se fundamenta en la infracción del art. 3 de la LCS, puesto que se considera que la cláusula que define lo que se entiende por incapacidad absoluta y permanente no es limitativa, sino delimitadora del riesgo.

Con la finalidad de la individualización del riesgo, adecuarlo a los intereses de las partes, y proceder a la fijación de la cuantía de la prima, se acude a la inclusión, en las correspondientes pólizas, de condiciones delimitadoras y limitativas del riesgo asegurado. La distinción entre unas y otras, como hemos destacado de forma reiterada, desde un punto de vista estrictamente teórico aparece relativamente sencilla, pero, en su aplicación práctica, no deja de presentar dificultades e inconvenientes para calificarlas de una u otra manera.

En principio, la distinción es conceptualmente fácil de establecer.

En efecto, una condición delimitadora define el objeto del contrato, perfila el compromiso que asume la compañía aseguradora, de manera tal que, si el siniestro acaece fuera de dicha delimitación positiva o negativamente explicitada en el contrato, no nace la obligación de la compañía aseguradora de hacerse cargo de su cobertura.

Las cláusulas limitativas, por el contrario, desempeñan un papel asaz diferente, en tanto en cuanto restringen el derecho de resarcimiento del asegurado.

En este sentido, la sentencia 541/2016, de 14 de septiembre, cuya doctrina cita y ratifican las más recientes sentencias 58/2019, de 29 de enero; 661/2019, de 12 de diciembre; 1321/2023, de 27 de septiembre, y 602/2025, de 21 de abril, señala que:

«[d]esde un punto de vista teórico, la distinción entre cláusulas de delimitación de cobertura y cláusulas limitativas parece, a primera vista, sencilla, de manera que las primeras concretan el objeto del contrato y fijan los riesgos que, en caso de producirse, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación por constituir el objeto del seguro. Mientras que las cláusulas limitativas restringen, condicionan o modifican el derecho del asegurado a la indemnización o a la prestación garantizada en el contrato, una vez que el riesgo objeto del seguro se ha producido».

Las dificultades expuestas han llevado a la jurisprudencia a intentar establecer criterios distintivos entre unas y otras cláusulas. En tal esfuerzo de concreción jurídica, es de obligada cita la STS 853/2006, 11 de septiembre, del Pleno de esta Sala, que señala que son delimitadoras las condiciones:

«[m]ediante las cuales se concreta el objeto del contrato, fijando qué riesgos, en caso de producirse, por constituir el objeto del seguro, hacen surgir en el asegurado el derecho a la prestación, y en la aseguradora el recíproco deber de atenderla».

La precitada sentencia 853/2006 sentó una doctrina, que es recogida posteriormente en otras muchas resoluciones de este tribunal, como las SSTS 1051/2007 de 17 de octubre; 676/2008, de 15 de julio; 738/2009, de 12 de noviembre; 598/2011, de 20 de julio; 402/2015, de 14 de julio, 541/2016, de 14 de septiembre; 147/2017, de 2 de marzo; 590/2017, de 7 de noviembre; 661/2019, de 12 de diciembre; 1321/2023, de 27 de septiembre; 1344/2023, de 3 de octubre; 602/2025, de 21 de abril, según la cual son estipulaciones delimitadoras del riesgo aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan:

(i) qué riesgos constituyen dicho objeto;

(ii) en qué cuantía;

(iii) durante qué plazo;

y (iv) en qué ámbito temporal o espacial.

El papel que, por el contrario, se reserva a las cláusulas limitativas radica en restringir, condicionar o modificar el derecho del asegurado a la indemnización, una vez que el riesgo, objeto del seguro, se ha producido (SSTS de 16 de mayo y 16 octubre de 2000, 273/2016, de 22 de abril, 520/2017, de 27 de septiembre, 590/2017, de 7 de noviembre, 661/2019, de 12 de diciembre, 1321/2023, de 27 de septiembre, 1344/2023, de 3 de octubre).

En palabras de la STS 953/2006, de 9 de octubre, serían: «[l]as que empeoran la situación negocial del asegurado».

Un criterio utilizado para determinar la naturaleza de ciertas cláusulas, y aplicarles el tratamiento jurídico de las limitativas, es referirlas al contenido natural del contrato; esto es al «[a]lcance típico o usual que corresponde a su objeto con arreglo a lo dispuesto en la ley o en la práctica aseguradora» (SSTS 273/2016, de 22 de abril, 541/2016, de 14 de septiembre y 147/2017, de 2 de marzo).

En este sentido, se atribuye el trato de limitativa a la cláusula sorpresiva (STS 58/2019, de 29 de enero y 661/2019, de 12 de diciembre); es decir, la que altera ese contenido natural o usual de la modalidad aseguradora concertada de manera que frustra las razonables expectativas convencionales del asegurado.

Las consecuencias de la diferenciación entre ambas tipologías de cláusulas limitativas o delimitadoras deviene fundamental, dado que estas últimas -las delimitadoras- quedan sometidas al régimen de aceptación genérica (SSTS 366/2001, de 17 de abril; 303/2003, de 20 de marzo; 14 de mayo 2004, en recurso 1734/1998; 1033/2005, de 30 de diciembre), sin la necesidad de la observancia de los requisitos de incorporación que se exigen, por el contrario, a las que ostentan la calificación jurídica de limitativas, sometidas a los requisitos previstos en el art. 3 LCS; esto es, estar destacadas de un modo especial, y ser expresamente aceptadas por escrito, formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un conocimiento cabal y exacto del riesgo cubierto (SSTS 516/2009, de 15 de julio; 268/2011, de 20 de abril; 541/2016, de 14 de septiembre; 234/2018, de 23 de abril; 58/2019, de 29 de enero; 418/2019, de 15 de julio), y que además han de concurrir conjuntamente.

Pues bien, en este caso, la cláusula litigiosa define y delimita el riesgo cubierto por la póliza, al señalar lo que abarca la cobertura de invalidez absoluta y permanente, con ello no se restringe o limita la prestación de la compañía aseguradora, sino que se explicita, fijando su contorno en un esfuerzo exigible de transparencia contractual en protección del asegurado y en cumplimiento de las prevenciones legales impuestas por los arts. 3 y 8 LCS con la finalidad antes reseñada. Tampoco, tal y como es descrita, tiene naturaleza de condición general sorpresiva para requerir el mismo tratamiento jurídico que el dispensado a las limitativas, puesto que no se aparta de la práctica aseguradora en esta clase de seguros, que reconocen la invalidez absoluta y no la total, así como dicha redacción del riesgo no genera una confusión razonable sobre el siniestro objeto de garantía; por todo ello, este motivo también debe estimarse.

En consecuencia, procede casar la sentencia de la audiencia y, al asumir la instancia, desestimar la demanda.

SEXTO.- Costas y depósito

1.-La estimación del recurso de casación determina que no proceda hacer especial pronunciamiento sobre las costas procesales (art. 398 LEC).

2.-Acordamos la devolución del depósito constituido para recurrir (disposición adicional 15, apartado 8, LOPJ).

3.-La estimación del recurso de casación implica la estimación del recurso de apelación, por lo que tampoco se imponen las costas del mismo a ninguna de las partes y procede, igualmente, la devolución del depósito para apelar, todo ello con fundamento en las mismas disposiciones normativas antes citadas.

4.-La desestimación de la demanda conduce a la imposición de las costas de primera instancia a la parte demandante (art. 394 LEC).

F A L L O

Por todo lo expuesto, en nombre del Rey y por la autoridad que le confiere la Constitución, esta sala ha decidido

:

1.º-Estimar el recurso de casación interpuesto por la demandante Ibercaja Vida, Compañía de Seguros y Reaseguros, S.A., contra la sentencia 163/2021, de 14 de julio, dictada por la Sección Segunda de la Audiencia Provincial de Toledo, en el recurso de apelación n.º 9/2020.

2.º-Casar la referida sentencia y, con estimación del recurso de apelación interpuesto contra la sentencia 148/2019 del Juzgado de Primera Instancia n.º 2 de Ocaña, revocamos dicha resolución, y desestimamos la demanda deducida por D. Jesús María contra la precitada compañía aseguradora, con imposición de las costas de primera instancia a la parte demandante.

3º.-No se hace especial pronunciamiento sobre las costas de los recursos de apelación y casación y se acuerda la devolución de los depósitos constituidos para recurrir.