Sentencia del
Tribunal Supremo de 4 de noviembre de 2019 (D. José Luis Seoane Spiegelberg).
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PRIMERO.- Antecedentes del hecho.
1.- El demandante D. Salvador, como
titular de la tarjeta Visa Or Businnes de la Caixa dŽEstalvis i Pensions de
Barcelona, abonó el suplemento correspondiente a la modificación de la fecha de
un pasaje de avión con la compañía Vueling Barcelona-Málaga-Madrid, con salida
el 10 de octubre de 2009 y regreso el 12 de octubre siguiente, lo que le
comportó unos gastos adicionales de 70 euros.
2.- Sobre la 1 hora a.m. del día 12 de
octubre de 2019, cuando el actor, al volante de un vehículo de alquiler, se
dirigía desde Almería a Málaga, para devolver dicho turismo a las 5.30 horas, y
tomar el vuelo de regreso a Barcelona a las 7 horas, sufrió un accidente de
tráfico, al invadir el sentido contrario de su marcha e impactar con un
vehículo articulado, en el interior del túnel de la Rijana, carretera N-340, a
la altura del punto kilométrico 349,400, Chiclana de la Frontera. A
consecuencia de dicha colisión resultó lesionado.
3.- Como titular de la referida tarjeta
visa el demandante disfrutaba de un contrato de seguro de accidentes, que había
sido concertado por la Caixa, en condición de entidad tomadora, con la compañía
SegurCaixa, en cuya póliza se reconocía expresamente, bajo la firma de la
tomadora, que había recibido de la aseguradora la información previa
preceptiva, así como las condiciones particulares del contrato de seguro, así
como las condiciones generales, integradas en dichas condiciones particulares.
En negrilla se hacía constar:
"El abajo firmante conoce y acepta especialmente las exclusiones y
cláusulas limitativas de sus derechos que figuran destacadas en las condiciones
generales cláusula 2, 3, 5 y 10 y en las cláusulas 4, 5.7 y 5.9.5 referente a
los riesgos excluidos".
Como grupo asegurable:
"conjunto de personas físicas delimitado por alguna característica común
ajena al propósito de contratar un seguro".
Todas las páginas de las condiciones
generales aparecen firmadas por la tomadora.
4.- Según dictamen médico, emitido el
15 de marzo de 2010, por el Instituto Catalán de Evaluaciones Médicas, el actor
padecía: Fractura de la falange del primer dedo de pie derecho tratada en dos
ocasiones quirúrgicamente con secuela de tumefacción, limitación movilidad y
algias susceptible de nueva intervención paliativa; hipoacusia con pérdida de
oído derecho del 8%, el izquierdo 22,5%, global del 10%, acufenos en
tratamiento médico pendiente de evolución. En el informe de dicho centro de 6
de mayo de 2010 se adicionó una depresión mayor.
5.- En la condición general segunda del
certificado de seguro facilitado al demandante, bajo la denominación
definiciones figura:
"Invalidez permanente parcial:
cuando como consecuencia directa del accidente cubierto y dentro del plazo de
un año desde la ocurrencia se manifiesten en el asegurado secuelas físicas
irreversibles, no englobables en los supuestos de invalidez permanente total.
"Invalidez permanente total:
cuando a consecuencia del accidente cubierto y dentro del término de un año
después de haber sucedido, se manifiesten en el asegurado las siguientes
pérdidas irreversibles:
"-Ceguera absoluta o pérdida
total de la visión de un ojo.
"-Parálisis completa.
"-Pérdida de uno o varios de
estos miembros: mano, pie, brazo o pierna.
"Titular de la tarjeta: persona
física a cuyo nombre se haya expedido la tarjeta con carácter personal e
intransferible, a petición del titular del contrato de tarjeta".
En la cláusula 3.2.3 se refiere al
capital asegurado, y, en el apartado a), figura: "capital por
fallecimiento o invalidez permanente total derivado de accidente cubierto:
600.000 euros por asegurado", y, en apartado b) de dicha cláusula, se hace
constar que:
"Capital de invalidez permanente
parcial por accidente cubierto, el importe de la indemnización a satisfacer se
corresponderá con un porcentaje del capital previsto para la invalidez
permanente total, conforme al siguiente baremo:
"-Sordera completa: 60%
"-Sordera completa de un oído:
15%
"Pérdida o inutilización
absoluta:
"-Del dedo pulgar: derecho 22%,
izquierdo 18%.
"-Del Dedo índice: derecho 15%,
izquierdo 12%.
"-De uno de los demás dedos de
la mano: derecha 8% e izquierda 6%
"-Del dedo gordo del pie: 8%
"-De uno de los demás dedos del
pie: 3%
"Las lesiones permanentes no
especificadas anteriormente serán indemnizadas en proporción a la gravedad de
las mismas, comparándola a la de los casos ya enumerados [...]".
6.- Por sentencia firme dictada por el
Juzgado de lo Social nº 14 de Barcelona, el demandante fue declarado en
situación de incapacidad permanente absoluta derivada de accidente, siendo la
profesión del demandante la de periodista.
7.- El actor, tras la producción del
siniestro, a los efectos de reclamar de la compañía de seguros la indemnización
correspondiente por el accidente sufrido aportó informes médicos y de la
Seguridad Social, que había manipulado, por los que fue condenado penalmente
por sentencia de fecha 23 de septiembre de 2013, dictada por la sección 6ª de
la Audiencia Provincial de Barcelona, como autor de un delito de estafa, en
grado de tentativa, en concurso medial con un delito continuado de falsedad en
documento público y oficial. Dicha sentencia fue casada por otra de fecha 22 de
mayo de 2014, dictada por la Sala 2ª del Tribunal Supremo, al entender que la
condena impuesta debería ser por delito de falsedad en documento público y
oficial en concurso medial con un delito de estafa, manteniéndose invariables
los hechos declarados probados y rebajando la pena por el primero de los
mentados ilícitos criminales.
8.- El actor presentó demanda cuyo
conocimiento correspondió, por turno de reparto, al Juzgado de Primera
Instancia nº 30 de Barcelona, postulando la condena de la compañía de seguros
demandada, actualmente Segurcaixa Adeslas S.A., a abonar al actor la suma de
600.000 euros, por la incapacidad permanente absoluta derivada del accidente
cubierto por la póliza de seguros, con los intereses del art. 20 de la LCS; y,
subsidiariamente, se procediese a condenar a la demandada a satisfacer la suma
de 300.000 euros, derivada de la incapacidad permanente absoluta sufrida, para
el caso de considerar que la cobertura provenía de la garantía de uso de
turismo de alquiler, todo ello con los mismos intereses, y en ambos supuestos
con expresa condena en costas.
9.- Seguido el juicio, en todos sus
trámites, se dictó sentencia por el referido Juzgado, desestimando la demanda.
Interpuesto recurso de apelación, la sección 19 de la Audiencia Provincial de
Barcelona dictó sentencia, que revocando la recurrida, consideró que el
accidente estaba cubierto por la póliza, concretamente bajo el apartado 3.2.2
b) de la misma, que incluye los accidentes que ocurran "el día de salida
programado al dirigirse directamente, desde el domicilio habitual o el lugar de
trabajo de la persona asegurada, al aeropuerto, puerto o estación, con el fin
de subir a bordo de un transporte público autorizado a los efectos de realizar
el viaje cubierto, siempre que la persona asegurada esté en posesión del
justificante de haber pagado el transporte público autorizado con la tarjeta
referida", y aplicando las condiciones de la póliza procedió a indemnizar
al actor en la suma de 84.000 euros, considerando como secuelas derivadas del
accidente las que figuran en el dictamen médico emitido el 15 de marzo de 2010
por el Instituto Catalán de Evaluaciones Médicas.
10.- El 30 de diciembre de 2016 el actor
formuló petición de integración del fallo y subsanación de la omisión producida
por no haber incluido la secuela de trastorno depresivo mayor, que fue
desestimada por auto de 26 de enero de 2017. Contra la precitada sentencia se
interpuso por el demandante recurso extraordinario por infracción procesal y
casación.
...
TERCERO.- Recurso de casación.
Al amparo del art. 477.1 LEC por
infracción de los arts. 2 y 3 de la Ley 50/1980, de 8 de octubre, de Contrato
de Seguro, en relación con el art. 100 de la LCS, así como de la jurisprudencia
del Tribunal Supremo que los desarrolla. En este motivo de casación se denuncia
que nos encontramos ante una cláusula abusiva y limitativa de los derechos del
asegurado en un contrato de adhesión, que no ha sido destacada de modo
especial, ni aceptada específicamente por escrito. La limitación contractual de
los supuestos de incapacidad permanente total a los reseñados en la póliza,
obviando cualquier otra lesión o secuela que produzca dicho efecto invalidante,
vulnera el art. 3 de la LCS.
En principio indicar que una cosa es
la declaración de incapacidad permanente absoluta proclamada por la
jurisdicción social y otra los términos de la póliza de seguro, que contiene
los concretos elementos definidores del riesgo asegurado, el objeto de la
cobertura y la indemnización procedente, cuyo conocimiento corresponde a la
jurisdicción civil, como así se llevó a efecto por la sentencia dictada por la
Audiencia Provincial de Barcelona, sin que exista entre ambas resoluciones
obligada vinculación, pues examinan cuestiones que no guardan entre sí una
relación de estricta dependencia.
Es cierto, que esta Sala se ha
pronunciado sobre el carácter limitativo de la cláusulas insertas en las
condiciones generales por la que se fijan porcentajes indemnizatorios, en
función, no del grado de invalidez, sino por la concreta lesión orgánica que da
lugar a la misma, sin que concurran los requisitos del art. 3 LCS (SSTS
394/2008, de 13 de mayo; 676/2008, de 15 de julio; 375/2011, de 7 de junio,
402/2015, de 14 de julio, de pleno, 541 y 543/2016, de 14 de septiembre).
En este sentido, la precitada STS 676/2008,
de 15 de julio, que reiteraba la doctrina establecida por la sentencia núm.
1340/2007, de 11 de diciembre (y las que en ella se citan), se pronunció al
respecto en los términos siguientes:
"[...] [l]a jurisprudencia
tiene declarado que la restricción de la suma con la que procede indemnizar los
supuestos de invalidez permanente distinguiendo o excluyendo distintos
supuestos según la gravedad de las lesiones sufridas implica, desde esta
perspectiva, una limitación de los derechos del asegurado si en las condiciones
particulares se estableció una suma única por invalidez permanente total, dado
que el concepto de invalidez permanente, puesto en relación con el de
incapacidad permanente total en el orden laboral, supone la falta de aptitud
para el desempeño de las funciones propias del trabajo habitual, y ésta puede
producirse tanto por una lesión muy grave como por otra menos importante
(además de las que cita la parte recurrente, STS 13 de mayo de 2008, rec.
260/2001)".
Por su parte, la STS 241/2016, de 14
de septiembre, señaló al respecto:
"En suma, la determinación de
la indemnización por incapacidad permanente mediante un porcentaje sobre el
capital garantizado en función del grado de invalidez permanente y secuelas
sufridas por el asegurado, expresado en una tabla contenida en la condiciones
generales, en contradicción con las condiciones particulares, en las que
únicamente figura una cifra fija (en este caso, 60.000), como importe de la
indemnización por tal concepto, supone una cláusula limitativa, que requiere
para su validez los requisitos del art. 3 LCS. Y en el presente supuesto, ni
consta que el asegurado hubiera aceptado expresamente dicha limitación, ni
siquiera que se le ofreciera la posibilidad de hacerlo, mediante el oportuno
boletín de adhesión, o documento similar".
En el caso, que enjuiciamos, nos
encontramos ante un seguro colectivo. A los seguros colectivos se refiere el
art. artículo 81 de la LCS, cuando norma que el contrato puede celebrarse con
referencia a riesgos relativos a una persona o a un grupo de ellas.
La diferenciación con los seguros
individuales fue tratada extensamente en la sentencia núm. 1058/2007, de 18 de
octubre, a cuya doctrina se remite la STS 541/2016, de 14 de septiembre, la
cual se expresa en los términos siguientes:
"En los seguros colectivos o de
grupo no hay coincidencia entre el tomador del seguro y el asegurado porque la
póliza se contrata con la aseguradora por aquél para facilitar la incorporación
de quienes forman parte del grupo, unidos por alguna circunstancia ajena a la
mera voluntad de asegurarse, los cuales manifiestan ordinariamente su voluntad
de incorporarse mediante la firma de un boletín de adhesión y reciben una
certificación individual expresiva de las condiciones del aseguramiento (STS 6
de abril de 2001, rec. 878/1996).
"De acuerdo con el artículo 7
LCS, en los casos de distinción entre el tomador y el asegurado, las
obligaciones y los deberes que derivan del contrato corresponden al tomador,
salvo aquellos que por su naturaleza deban ser cumplidos por el asegurado. De
este principio se infiere que la carga de información que pesa sobre el
asegurador para cumplir con el principio de transparencia contractual está en
relación con la posición que respectivamente ocupan en el contrato el tomador y
el asegurado. Las exigencias formales que afectan a las cláusulas limitativas
de los derechos del asegurado impuestas por el artículo 3 LCS, entre las cuales
figura la especial aceptación por parte de éste, deben ser interpretadas en
consonancia con este principio.
"En los seguros colectivos,
según se desprende de la jurisprudencia invocada (SSTS de 14 de junio de 1994 y
24 de junio de 1994), el tomador del seguro debe tener conocimiento y aceptar
especialmente las cláusulas limitativas. Esta exigencia resulta adecuada a la
posición del tomador del seguro, en cuanto al contratar contrae obligaciones
como tal tomador, aunque el seguro tenga un carácter genérico y requiera para
su perfección respecto de los distintos asegurados la declaración de voluntad
individual en que consiste la adhesión.
"Sin embargo, la exigencia de
transparencia contractual, especialmente en lo que afecta a las cláusulas
limitativas, exige que, al menos cuando la perfección del contrato está
subordinada a un acto de voluntad por parte de solicitante, consistente en su
adhesión al seguro colectivo, el asegurador cumpla con el deber de poner en
conocimiento del asegurado dichas cláusulas limitativas con la claridad y
énfasis exigido por la ley y recabe su aceptación especial, para lo cual
constituye instrumento idóneo la solicitud de adhesión que se prevé para este
tipo de seguros.
"Así lo declara la STS 27 de
julio de 2006, rec. 2294/1999, la cual, en un supuesto de seguro colectivo en
que "los únicos documentos que fueron facilitados al demandante fueron el
boletín de adhesión y el certificado de seguro", declara la imposibilidad
de oponer al asegurado el contenido de las cláusulas delimitadoras del riesgo
incluidas en las cláusulas generales de la póliza, "por cuanto a ellas ha de
proyectarse la voluntad contractual, en la medida en que integran el objeto del
contrato, y sobre ellas ha de recaer el consentimiento que lo perfecciona, lo
que se resume en la necesidad de aceptación de las mismas previo su
conocimiento".
"Es menester, pues, que cuando
la aseguradora interviene expidiendo un documento individual en favor del
solicitante que se adhiere a un seguro colectivo y con ello presta su
consentimiento para la perfección del contrato, haga constar en el expresado
documento con suficiente claridad no sólo la cobertura del seguro, sino también
la existencia de cláusulas limitativas, con los requisitos formales exigidos
por el artículo 3 LCS".
Ahora bien, en el concreto caso que
enjuiciamos, nos encontramos ante un contrato de seguro colectivo, que tiene
las siguientes connotaciones, que lo separan de los supuestos fácticos
contemplados en la invocada STS 541/2016, de 14 de septiembre y en las otras
citadas, cuales son que es concertado por una entidad financiera, como servicio
incorporado a la contratación de una tarjeta visa. La perfección del contrato
no está subordinada a un acto de voluntad por parte del actor, consistente en
su adhesión al seguro colectivo, sino que disfrutaba del mismo, por la mera
circunstancia de ser titular de una tarjeta, sin abonar prima alguna, de forma
individual o por medio de un colegio profesional del que formase parte. En la
póliza se hace constar que es grupo asegurable el "conjunto de personas
físicas delimitado por alguna característica común ajena al propósito de
contratar un seguro".
No contamos con unas condiciones
particulares, que fijen una cantidad de 600.000 euros por incapacidad
permanente total y posteriormente otras que condicionen o restrinjan tal suma
asegurada. No existe contradicción con las condiciones particulares, ya que en
ellas no figura una cantidad fija por incapacidad permanente, limitada en las
condiciones generales, sino que únicamente contamos con unas condiciones
particulares y generales que se encuentran integradas en la póliza según consta
en la misma, en donde figura, con carácter previo, lo que se entiende por
incapacidad permanente total destacada en negrilla (condición segunda), y
posteriormente sin fractura contractual, en la condición general 3.2.3. el
capital asegurado, igualmente en negrilla, así como la forma de determinación
de la indemnización para los casos definidos como invalidez permanente parcial.
La póliza aparece enteramente suscrita en todas sus hojas por la entidad
financiera tomadora del seguro.
En la STS 380/2019, de 1 de julio,
se señaló, en un caso en que se invocaba la doctrina de la STS 543/2016, de 14
de septiembre, que "la doctrina que cita el recurrente es correcta, pero
no resulta aplicable al presente caso; dado que en las propias condiciones particulares
de la póliza, al fijar la suma de la indemnización, expresamente se refiere al
baremo y se concretan los porcentajes de las cuantías a indemnizar".
Por su parte, la precitada STS
543/2016, de 14 de septiembre, sobre el carácter abusivo de las condiciones
litigiosas, señala que, cuando el asegurado es un consumidor, ya viene
establecida en la exposición de motivos de la Directiva 93/13/CEE, del Consejo,
de 5 de abril de 1993, que:
"[...] en los casos de
contratos de seguros las cláusulas que definen o delimitan claramente el riesgo
asegurado y el compromiso del asegurador no son objeto de dicha apreciación (de
abusividad), ya que dichas limitaciones se tienen en cuenta en el cálculo de la
prima abonada por el consumidor".
En virtud del conjunto argumental
antes expuesto este causal de casación no debe ser estimado.
CUARTO.- Motivo de casación.
Al amparo del art. 1288 del Código
Civil, en relación con los arts. 1281 y ss. del CC, art. 80 de la Ley General
para la Defensa de Consumidores y Usuarios, así como infracción de la doctrina
jurisprudencial de la Sala Civil, relativa a las cláusulas oscuras o
contradictorias.
Es cierto que la calificación de la
relación jurídica de seguro como contrato de adhesión ha determinado la
aplicación de la regla interpretatio contra preferentem, consagrada
normativamente en el art. art. 1288 CC, según el cual la interpretación de las
condiciones contractuales oscuras predispuestas por el asegurador nunca podrá
beneficiar a este y perjudicar al asegurado (SSTS 20 de diciembre de 2002 y más
recientemente 373/2019, de 27 de junio, entre otras); mas no es éste, el caso
enjuiciado, en el cual la aplicación de las condiciones contractuales llevada a
efecto por la Audiencia es perfectamente coherente con las condiciones de la
póliza, sin que las mismas ofrezcan contradicción u oscuridad, sino armonía y
coherencia entre sí.
No consideramos tampoco, por ello,
que se haya lesionado el art. 80.2 de la TRLGDCU, toda vez que no entendemos
concurrente el supuesto de hecho condicionante de su aplicación, cual es la
situación de duda sobre la que se construye su consecuencia jurídica, esto es
la prevalencia de la intención más favorable al consumidor.
QUINTO.- Motivo de casación.
Por infracción del art. 20 de la Ley
de Contrato de Seguro, al no concurrir causa de incertidumbre sobre la
cobertura de la póliza que justifique la mora de la aseguradora. Tampoco
podemos aceptar este nuevo motivo de casación.
La jurisprudencia ha declarado con
reiteración que dichos intereses ostentan un carácter marcadamente sancionador,
con una finalidad claramente preventiva, en la medida en que sirven de acicate
y estímulo para el cumplimiento de la obligación principal, que pesa sobre el
asegurador, como es la de proceder al oportuno pago de la correspondiente
indemnización, capaz de proporcionar la restitución del derecho o interés
legítimo del perjudicado.
Por ello, se impone una
interpretación restrictiva de las causas justificadas de exoneración del daño,
al efecto de impedir que se utilice el proceso como excusa para dificultar o
retrasar el pago a los perjudicados (SSTS 743/2012, de 4 de diciembre;
206/2016, de 5 de abril; 514/2016, de 21 de julio; 456/2016, de 5 de julio;
36/2017, de 20 de enero; 73/2017, de 8 de febrero, 26/2018, de 18 de enero y
56/2019, de 25 de enero entre otras).
No obstante, ha lugar a la
aplicación de la excepción legal del art. 20.8 LCS, cuando de las
circunstancias concurrentes, en el siniestro o del texto de la póliza, surge
una incertidumbre sobre la cobertura del seguro, que hace precisa la
intervención del órgano jurisdiccional ante la discrepancia existente entre las
partes al respecto, en tanto en cuanto dicha incertidumbre no resulte despejada
por la resolución judicial (SSTS 31/2018, de 30 de mayo, 29/2019, 17 de enero,
35/2019, de 17 de enero etc.).
Pues bien, en el presente caso, ante
la inicial reclamación del asegurado, el 28 de enero de 2010, la compañía le
hizo una oferta indemnizatoria de 42.000 euros, no aceptada por el recurrente,
incorporando, entonces, documentos consistentes en informes médicos y
resolución de la Seguridad Social falsas, pretendiendo ser indemnizado con la
suma de 600.000 euros, por lo que se presentó la correspondiente denuncia
penal, tramitada en los Juzgados de Instrucción de Barcelona, comprobándose la
falaz actuación del demandante, que ulteriormente determinó su condena penal
por la Audiencia Provincial de Barcelona, en sentencia de 23 de septiembre de
2013, dictada por su sección 6ª, como autor de un delito de estafa, en grado de
tentativa, en concurso medial con un delito continuado de falsedad en documento
público y oficial. Dicha sentencia recurrida, por el demandante, fue casada por
otra de fecha 22 de mayo de 2014, dictada por la Sala 2ª del Tribunal Supremo,
al discrepar se sobre la calificación jurídica de los delitos cometidos, con
invariabilidad de los hechos probados, reputándolo como autor de un delito de
falsedad en documento público y oficial, en concurso medial con un delito de
estafa. El actor interpuso demanda civil, que fue admitida por decreto de 8 de
mayo de 2014, desestimada en primera instancia y revocada en apelación.
En virtud de las consideraciones
expuestas podemos deducir que la compañía de seguros se dispuso a la
liquidación del siniestro, una vez adquirió constancia de la reclamación del
actor, suspendiendo el resarcimiento del daño, de manera razonable y
justificada, cuando comprobó que se aportó por el demandante documentación
falsa para la cuantificación del daño, lo que así se refrendó por vía penal,
incluso la reclamación del actor fue rechazada en primera instancia.
En otros precedentes
jurisprudenciales de la existencia de un procedimiento criminal en curso no se
impusieron dichos intereses, por ejemplo en el caso tratado por la STS
200/2019, de 28 de marzo, en el que había mediado una sentencia condenatoria
del actor en vía penal e incertidumbre sobre la vigencia de la póliza por
impago de una de las primas consecutivas. El argumento, en esta ocasión, fue el
siguiente:
"De las referidas sentencias
dictadas en vía penal, puede deducirse la existencia de una causa justificada
para el impago de la cobertura (artº 20.8 de la LCS), dada la existencia de
informes médicos alterados, que agravaban la enfermedad del asegurado, de tanta
trascendencia que motivaron la paralización del procedimiento civil, por la
concurrencia de una cuestión prejudicial penal, situación que razonadamente
provocó la oposición de la aseguradora".
La sentencia de la Audiencia, en
tanto en cuanto considera que concurre causa justificada para la no imposición
del recargo moratorio, al haber sido preciso, a tenor de las circunstancias
concurrentes, la presente contienda judicial a fin de determinar la entidad del
daño y correlativa existencia de la cobertura del seguro no vulnera la doctrina
de este Tribunal.
Ahora bien, lo que debe ser
corregido es que, a partir de la sentencia de la Audiencia, en que tales dudas
han quedado despejadas, son de aplicación el mentado art. 20 de la LCS, pues ya
se ha determinado la obligación de la compañía de hacer honor al seguro
concertado, que ésta además no ha cuestionado.
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